TRATAMIENTO DE SINOSTOSIS RADIO CUBITAL PROXIMAL POSTRAUMÁTICA

Autora: ALDARA RODRÍGUEZ GARZÓN.

Centro: HOSPITAL SUR DE ALCORCÓN. ALCORCÓN, MADRID.

1. INTRODUCCIÓN.

La sinostosis radiocubital (SRC) postraumática de antebrazo es una complicación infrecuente, pero cuando aparece, suele implicar al tercio proximal de la membrana interósea. La causa de su aparición parece ser multifactorial. Entre las causas que condicionan la aparición de la SRC están las fracturas abiertas, lesiones de alta energía, osteosíntesis, fracturas de Monteggia, fracturas de cúbito proximal, reducciones incorrectas, injertos óseos, reparaciones de bíceps distal, TCE, quemaduras (1,2).

Típicamente los pacientes presentan una pérdida casi completa de la pronosupinación tanto activa como pasiva del antebrazo.

Aunque el tratamiento conservador de la SRC puede ser aceptable en ciertos casos, se recomienda el tratamiento quirúrgico inicial mediante la escisión del puente óseo heterotópico. El momento idóneo de la cirugía aún no se ha establecido con certeza (20). Los resultados de la resección de una sinostosis que ha estado presente más de 3 años no son mejores que las sinostosis resecadas de forma más temprana (entre los 3 y los 6 meses) cuando las osificaciones heterotópicas ya son maduras. Algunos de los pobres resultados de la resección tardía de la sinostosis, pueden ser consecuencia de la contractura secundaria de la Banda Central de la membrana interósea por los cambios articulares que conlleva la lesión.

Existe un pequeño porcentaje de recurrencia después de su escisión aislada (1,2), por lo que se recomienda además la interposición de materiales biológicos o sintéticos, que incluye cera de hueso, (3) de silicona, (1,4-7) o tejidos blandos, tales como músculo, grasa, o fascia (8-14) sin llegar a ningún consenso sobre qué material de interposición es mejor. Además han sido recomendados los aintiinflamatorios no esteroideos y la radiación a baja dosis postoperatoria para disminuir la probabilidad de recurrencia (15,16).

Describimos un paciente con una fractura de cuello de cabeza de radio tipo II de Salter y Harris que tras su osteosíntesis mediante 2 agujas percutáneas presentó una SRC proximal con una limitación casi completa de la pronosupinación activa y pasiva del antebrazo y su tratamiento quirúrgico, así como sus resultados a los 4 años del tratamiento.

2. CASO CLÍNICO.

Varón de 12 años de edad, que acudió al Servicio de Urgencias por dolor en codo izquierdo tras sufrir una caída casual en bicicleta con apoyo de la mano. Presentaba tumefacción de codo moderada, no deformidad, no afectación neurovacsularr y una gran limitación funcional. Los estudios radiológicos mostraron una epifisiolisis tipo II de Salter y Harris de la extremidad proximal del radio izquierdo (Fig. 1).

Se realizó una reducción cerrada urgente bajo anestesia general y una osteosíntesis percutánea con dos agujas de Kirschner de 1.2 mm con control escópico (Fig. 2). Se inmovilizó con férula braquioantebraquial en unos 30º de supinación durante 4 semanas, tras las cuales se retiró el material de osteosíntesis. La exploración física del paciente 2 semanas después de la retirada de material mostró una limitación marcada de la supinación (45º) y leve de la pronación (-5º), con una imagen radiológica de densificación proximal radiocubital. Se amplió estudio de imagen con TC donde se pudo confirmar el diagnóstico de SRC proximal (Fig. 3).

Se decidió tratamiento rehabilitador hasta la maduración de las osificaciones heterotópicas para posteriormente poder realizar su tratamiento quirúrgico con resección de la barra ósea e interposisión de material biológico o sintético. La cirugía se retrasó a petición del paciente por problemas de estudios, manteniendo la fisoterapia, demorándose hasta 3 años el momento de la cirugía desde el día de la lesión.

Mediante abordaje de Henry de codo izquierdo, se identificó el puente óseo entre radio y cúbito proximal (Fig. 4) que se resecó completamente. Se interpuso cera de hueso entre ambas superficies de hueso expuesto (Fig. 5) y se fijaron mediante anclaje Ancor (De Puy, Raynham, MA, USA) dos parches de Silastic a ambos huesos (Summit Medical, St Paul, MN, USA). Con el material interpuesto se consiguió pronación completa y un déficit de supinación de -10º. Posteriormente se colocó férula braquioantebraquial en supinación que se retiró a los 10 días para que el paciente comenzara la movilización suave y activa con ayuda del Servicio de Rehabilitación.

Al año de la cirugía no han aparecido signos radiológicos de recidiva de la SRC (Fig. 6), y ha presentando una evolución muy favorable con rango de movilidad completa en pronación y -20º de supinación (Fig. 7). El paciente obtuvo un resultado de 1.6 puntos en el cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score) (21), con un estado de satisfacción muy bueno con 100 puntos según la escala de valoración global EuroQol (22) a los cuatro años de seguimiento.

3. DISCUSIÓN.

La SRC postraumática es una rara complicación de origen multifactorial que puede ocurrir tras quemaduras, fracturas, tras la reparación del tendón distal del bíceps, o después del tratamiento quirúrgico de fracturas de antebrazo.

La resección aislada de la sinostosis conlleva una mayor tasa de recurrencia, como comunicaron Vince y Miller (1), en su serie de 28 casos de SRC con resección aislada en 17 casos, de los que recurrieron 5 de ellos. Por ello, aunque todavía existe controversia sobre el tratamiento óptimo de las SRC postraumáticas, se recomienda la escisión acompañada de la interposición de materiales o tejidos, como parches o mallas de silicona (2, 4, 5, 6) injertos de fascia, grasa abdominal (8), musculares muy diversos, (8, 9, 10, 12, 13, 14), e injertos vascularizados (12, 13, 14).

Recientemente se han propuesto colgajos libres vascularizados y pediculados para la interposición. Sugimoto et al (12) describen la transposición de un colgajo pediculado de la interósea posterior tras la resección de la sinostosis tipo III radiocubital. Kanaya e Ibaraki (13) desarrollaron un injerto vascularizado fascio-libre de grasa utilizando un colgajo ipsilateral lateral de brazo en base a la arteria posterior colateral radial después de la resección de la sinostosis radiocubital proximal en 7 niños sin recurrencias. Kawaguchi et al (14) confirmaron la eficacia de un colgajo lateral de brazo libre para la interposición después de la resección en un caso postraumático y en otro de SRC proximal congénita.

Basados en los datos previamente expuestos, y teniendo en cuenta que nuestro paciente no había experimentado ninguna mejoría en el largo periodo de tratamiento conservador, cercano a los 3 años, con una limitación rotacional del antebrazo llamativa con supinación de 95º y pronación de -10º, se decidió no demorar más su tratamiento quirúrgico. Se optó por la escisión del puente óseo e interposición de material en el mismo acto quirúrgico.

Dado que todos estos colgajos vasculares requieren una gran experiencia microquirúrgica, a diferencia de la interposición de un colgajo adipofascial (más fácil de conseguir en el tercio distal de la antebrazo y que puede ser elevado desde debajo del antebrazo (14), o de las interposiciones de material sintético que no requieren experiencia microquirúrgica alguna, optamos por la interposición conjunta de cera de hueso entre ambas superficies de hueso expuestas y dos parches de silicona.

El mayor riesgo al que se somete el paciente en este tipo de intervenciones es doble. Por un lado, el propio inherente a la cirugía y sus riesgos de lesión neurovascular. Por otro lado, no menos importante, la posibilidad existente de recidiva de las calcificaciones heterotópicas al irritar de nuevo la membrana interósea. Los resultados obtenidos en nuestro caso han sido muy favorables, si bien es cierto que se debería haber realizado la cirugía en los primeros meses de evolución. Hemos conseguido una funcional muy buena, con la que el paciente realiza una vida diaria y deportiva plena.

4. BIBLIOGRAFÍA.

1. Vince KG, Miller JE. Cross-union complicating fracture ofthe forearm. Part I: adults. J Bone Joint Surg 1987;69A:640–653.

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22. Castellet Feliu E, Vidal N. Conesa X. Escalas de valoración en cirugía ortopédica y traumatología. Trauma Fund MAPFRE (2010) Vol 21 Supl 1: 34-43.