TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS CRÓNICA DE RADIO DISTAL CON UNA CIRUGÍA EN DOS TIEMPOS

Autores:Homid Fahandezh-Saddi Díaz*, Darío Guizado Elme**, Jorge Ruiz Zafra*, Francisco Moreno Coronas*, María Araceli Mena Rosón**, María Elena Cantero Yubero***

Centros:*Adjunto de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Fundación Alcorcón ** Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Fundación Alcorcón
*** Centro de Salud Buitrago de Lozoya. Área V Madrid

1. CASO CLÍNICO.

Mujer de 69 años de edad, que presenta como antecedentes personales hipertensión arterial, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico (LES) e infección por virus de la hepatitis C. Se encuentra en tratamiento con metformina, prednisona y sulfato de hidroxicloroquina.

La paciente acude a urgencias de Hospital Universitario Fundación Alcorcón por dolor de la muñeca. Tres semanas antes había sido intervenida en otro centro sanitario de una fractura de radio distal derecho mediante reducción cerrada y fijación percutánea con dos agujas de Kirschner. Según la clasificación de Frykman era un tipo VIII, y según la clasificación de la AO, una AO23C1.2.

Tras la evaluación realizada en la urgencia se objetiva, en el estudio radiológico, una pérdida de la reducción de la fractura (Figuras 1 A y 1B).

Se diagnostica de desplazamiento secundario de fractura de radio distal. Se decidió intervenir quirúrgicamente, realizando una extracción de las agujas de Kirschner y a través de un abordaje de Henry, una reducción abierta y fijación con placa volar de radio distal (DVR-Depuy®).

Al tercer día presentó una infección aguda de herida quirúrgica, con inflamación, calor y rubor de la herida quirúrgica, y con alteración de los patrones analíticos (PCR 107). Se realizó una limpieza con desbridamiento de la herida y se tomaron muestras para cultivo. Los resultados de los cultivos fueron positivos para estafilococo aureus meticilin resistente, instaurándose tratamiento antibiótico durante 3 semanas con vancomicina y rifampicina, y 2 semanas con ciprofloxacino. La evolución fue satisfactoria normalizándose los niveles analíticos de PCR a un valor de 2.

A los 3 meses de evolución, se evidencia en consulta una pérdida de reducción con dolor intenso por colapso (Figuras 2 A, 2B, 3A y 3B ).

Ante el colapso articular y la importante impotencia funcional, se decide la retirada de la placa y la obtención de cultivos que fueron negativos (Figuras 4 A y 4 B).

A los 7 meses, la paciente persiste con importante dolor e impotencia funcional. Su rango de movilidad es de 0º y presenta una deformidad en bayoneta por colapso del radio y protusión de la cabeza del cúbito (Figura 5).

Los hallazgos de RNM de muñeca muestran pérdida de la estructura articular radio-cubito-carpiana con alteración de señal ósea generalizada, sinovitis y lesión quística intraósea en radio distal (Figuras 6A y 6B).

Se realiza una Gammagrafía que muestra reacción osteogénica en radio distal y carpo tras administración de 99mTc-HDP y captación de 67Galio en radio distal. Los parámetros analíticos muestran una PCR de 0.1 (Figuras 7A y 7B).

Tras estudio clínico y analítico, la paciente fue diagnosticada de osteomielitis crónica de radio distal tras cirugía de fractura de radio distal.
2. TRATAMIENTO.

Se inicia tratamiento supresor con trimetoprim/sulfametoxazol y se propone a la paciente un tratamiento en dos tiempos de la osteomielitis.

En un primer tiempo se realiza una resección radical de toda la zona de la osteomielitis del radio a través de un abordaje ampliado volar, y también de la primera hilera del carpo, que se encuentra macroscópicamente afectada (Figuras 8 y 9).

Se evidencia la imposibilidad de alineación del radio por la protusión del cubito. Por este motivo se realiza una resección de la cabeza del cubito, permitiendo una correcta alineación del carpo de cara a la futura artrodesis de muñeca (Figuras 10A, 10B, Figura 11A, 11B y 12).

Finalmente se coloca un fijador externo anclado en la base del segundo metacarpiano y proximalmente a la zona de resección. Tras la adecuada alineación, se coloca un espaciador de cemento conformado manualmente con Gentamicina y Vancomicina (Figuras 13, 14, 15A y 15B).

Se instaura tratamiento con antibiótico intravenoso: Vancomicina durante 5 días y Rifampicina durante 8 semanas. Los cultivos intraoperatorios fueron negativos.

A los 3 meses, tras normalización analítica y ausencia de clínica de infección, se realiza el segundo tiempo de la cirugía.

A través de un abordaje dorsal longitudinal, se realiza la artrodesis total de muñeca tras la extracción del cemento, y la preparación de las superficies del radio y la zona mediocarpiana.

Debido a la gran pérdida ósea y para no acortar en exceso la extremidad, se realiza injerto autólogo de cresta iliaca y una artrodesis total de muñeca con placa LC-DCP de Synthes®. Se instauró tratamiento con ciprofloxacino durante 60 días (Figuras 16A y 16B).

3. RESULTADOS.

A los dos años de la cirugía de artrodesis total de muñeca, la paciente no presenta dolor ni signos de infección. Presenta una normalización de todos los parámetros analíticos de infección. Persiste una pérdida de fuerza para la pinza y cierre de puño, debido probablemente a la resección de la primera hilera del carpo y al acortamiento del radio.
4. DISCUSIÓN.

Una infección tras el tratamiento quirúrgico de una fractura de radio distal, se puede producir tras el tratamiento mediante fijación percutánea con agujas, la fijación externa o tras la reducción abierta y síntesis con placa 1,2,3. El porcentaje infecciones tras la fijación percutánea con agujas, es de un 33% en comparación con el 21% obtenido tras la fijación externa1,2. Comparando la fijación externa con la reducción abierta, se observa en trabajos como el de Esposito3 como el índice de infecciones en el trayecto de los pines se encuentra en un 9.8%, mientras que el porcentaje de infecciones mediante reducción abierta y síntesis con placa es de un 2.8%. En un meta-análisis realizado sobre 1.520 fracturas de radio distal tratadas quirúrgicamente, se evidencia un índice de infección tras fijación externa de un 11% que contrasta con el 0.8% obtenido tras reducción abierta y síntesis con placa4.

En el caso de nuestra paciente, el tratamiento inicial mediante reducción cerrada y fijación percutánea con agujas, pudo tener, revisando la literatura publicada, un papel importante en el desarrollo inicial de la infección. Además, en el caso de nuestro paciente las agujas se dejaron de forma percutánea, y como muestra el estudio de Hargreaves1,5 el riesgo de infección es de un 34%, siendo de un 7% cuando las dejamos enterradas.

El uso de profilaxis antibiótica previo a una cirugía de fijación percutánea o de reducción abierta no está claro. Subramanian6, hizo un estudio del uso de antibióticos profilácticos previos a la fijación percutánea con agujas de radio distal, y concluyó que no defiende su uso de forma preventiva ya que parece que esto no afecta al índice de infección.

Una vez que se instaura la infección, es importante hacer un diagnóstico precoz valorando la clínica de dolor, calor, rubor, inflamación, supuración y fiebre7. Los parámetros analíticos también nos pueden ayudar a su diagnóstico en especial la VSG y la PCR. Los cultivos de los exudados de la herida quirúrgica son muy útiles para el diagnóstico del germen y el tratamiento de la infección.

Una vez diagnosticada la infección, el tratamiento va a depender de la severidad de la infección y del momento en el que se produce7,8,9.

En infecciones agudas, el desbridamiento y tratamiento antibiótico selectivo deben de ser una prioridad. Cuando la infección no se controla de forma adecuada mediante tratamiento antibiótico, la retirada del material de osteosíntesis puede ser necesario7,8,9.

Al igual que ocurre en las infecciones de las artroplastias totales de rodilla, el tratamiento de la infección en dos tiempos es una buena alternativa quirúrgica. En un primer tiempo quirúrgico, la extracción del material, y la exéresis de todas las áreas afectadas por la infección son una prioridad. Es importante eliminar cualquier foco residual de infección a nivel óseo y de partes blandas, y tomar muestras de cultivo para un adecuado tratamiento antibiótico.

Tras un tratamiento antibiótico prolongado, y tras evaluar que clínicamente y analíticamente que no existe evidencia de infección, realizamos el segundo tiempo quirúrgico.

La estrategia de mantener al máximo la longitud del radio, debe realizarse para evitar el acortamiento óseo y mantener cierta tensión de los tendones extensores y flexores. En la muñeca la artrodesis total de muñeca es un tratamiento óptimo para este tipo de situaciones, permitiendo al paciente mantener una buena función de su mano.
5. CONCLUSIÓN.

Creemos que en el tratamiento de las osteomielitis crónicas de radio distal, hay que ser agresivo, y que la cirugía en dos tiempos es una buena indicación quirúrgica al igual que en otras articulaciones. La cirugía en dos tiempos, permite erradicar la infección a la vez que mantiene la función de la mano y la extremidad al realizar de forma secundaria una cirugía de artrodesis total de muñeca. La colocación de un cemento con antibiótico, permite liberar de una forma más directa el mismo a la zona que lo precisa, y además permite incluir en el cemento, el antibiótico que sea el más sensible para cada germen específico.
6. BIBLIOGRAFÍA.

1. Hargreaves DG, Drew SJ, Eckersley R. Kirschner wire pin tract infection rates: a randomized controlled trial between percutaneous and buried wires. J Hand Surg Br. 2004; 29(4):374–6.

2. Ahlborg HG, Josefsson PO. Pin-tract complications in external fixation of fractures of the distal radius. Acta Orthop Scand. 1999; 70(2):116–8.

3. Esposito J, et al. External fixation versus open reduction with plate fixation for distal radius fractures: a meta-analysis of randomised controlled trials. Injury. 2013; 44(4):409–16.

4. Margaliot Z, et al. A meta-analysis of outcomes of external fixation versus plate osteosynthesis for unstable distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2005; 30(6):1185–99.

5. Glueck DA, Charoglu CP, Lawton JN. Factors associated with infection following open distal radius fractures. Hand (N Y). 2009; 4(3):330–4.

6. Subramanian P, et al. Complications of Kirschner-wire fixation in distal radius fractures. Tech Hand Up Extrem Surg. 2012; 16(3):120–3.

7. Soong M, et al. Fracture of the distal radius: risk factors for complications after locked volar plate fixation. J Hand Surg Am. 2011; 36(1):3–9.

8. Meyer C, et al. Complications of distal radial and scaphoid fracture treatment. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95(16):1517–26.

9. Turner RG, Faber KJ, Athwal GS. Complications of distal radius fractures. Orthop Clin North Am. 2007; 38(2):217–28.