Prótesis de rodilla con aflojamiento aséptico

Autores: E. C. Rodríguez-Merchán

Centro: Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario La Paz, Madrid.

Antecedentes personales:

– Varón, 65 años.

– Diabetes e hipertensión arterial controladas.

– Cólicos nefríticos y herniorrafia inguinal.

– Artroscopia de rodilla izquierda hace años (meniscectomía por rotura meniscal degenerativa).

– Prostatectomía (por cáncer de próstata).

Enfermedad actual:

– Dolor de características mecánicas de rodilla izquierda, de 6 meses de evolución.

– Refractario a tratamiento médico con paracetamol y antiinflamatorios.

Diagnóstico y tratamiento:

– Artrosis de rodilla izquierda.

– Intervención PTR izquierda 22 de Junio de 2004.

– PTR tipo Nex-Gen, PS cementada, sin componente rotuliano (cemento sin antibióticos).

Evolución:

– El paciente estaba totalmente asintomático.

– Se observó una línea radiotransparente bajo el platillo tibial interno al año, considerándola un hallazgo casual (a vigilar en el futuro).

– Analítica (VSG y PCR)= Normal

– Punción-aspiración de rodilla (para cultivo y antibiograma): negativo

– Aflojamiento aséptico de PTR.

– Se propuso recambio protésico y se incluyó en la lista de espera.

– Se le derivó a otro Hospital por razones de “lista de espera” sin nuestro conocimiento. El paciente fue rechazado por “complejidad del procedimiento” tras ser valorado. Volvió a la “lista de espera” 3 meses después.
2 años y tres meses después de la PTR primaria ingresó para recambio de prótesis.

– La analítica preoperatoria (VSG y PCR) seguía siendo normal. No había signos de infección, ni calor, ni rubor, ni tratamiento antimicrobiano previo. Nueva radiografía ingresado= se observa fractura metafisaria de tibia por zona de osteolisis

Recambio en un tiempo (a los 2 años y 3 meses):

– Abordaje: Corte oblicuo en el cuádriceps (“quadriceps snip”).

– Toma de muestras intraoperatorias, AP intraoperatoria sin signos de inflamación aguda: no se pudo confirmar infección.

– Osteosíntesis con placa LCP en T.

– Injerto en tibia y fémur (una cabeza femoral de BANCO triturada).

– Recambio con suplemento y vástagos en ambos componentes (prótesis LCCK). Cemento con antibióticos (Palacós con gentamicina).

– Se implantó componente rotuliano.

Postoperatorio durante este ingreso:

– 7 días antibioterapia IV con Kefol.

– Rehabilitación en descarga.

– Anatomía patológica: infiltración fibro-histiocitaria con abundante cemento y polietileno: “Aflojamiento aséptico”

– Microbiología intraoperatoria: 6 cultivos estériles.

– Dado de alta: extensión 0º, flexión 120º, no dolor.

Evolución en consulta:

– A las 3 semanas, retirada de puntos. Rehabilitación en descarga.

– A los 2 meses: molestias 1/3 proximal de tibia en placa de osteosíntesis. Extensión 0º, flexión 100º.

– A los 3 meses: acude a Urgencias: calor, tumefacción fluctuante y rubor sin punto de supuración en región proximal de herida quirúrgica.

– Sangre: Leucocitos 8.800 (5000 neutrófilos) Proteína C Reactiva 77,49

– Absceso de 3 x 3 cm, subcutáneo, que se drenó, con abundante pus y toma de cultivos. Se colocó un drenaje en tejadillo

– Ingresó para tratamiento antibiótico IV empírico (cefazolina 1g IV/6horas y tobramicina 250 mg/24 horas).

– CULTIVO: Staph. epidermidis multirresistente.

– Cambio de antibióticos a Vancomicina y Rifampicina (según antibiograma).

– Mejoría de los signos clínicos.

Finalmente…

– A los 4,5 meses del recambio volvió a ingresar por claros signos clínicos de infección protésica (en zona de meseta tibial).

– Se realizó entonces intervención para EMO y primer tiempo de re-recambio (con espaciador articulado de antibióticos).

– A los 6,5 meses del recambio se llevó a cabo el 2º tiempo del re-recambio (prótesis en bisagra rotacional, 8 semanas después del primer tiempo).

– El resultado final ha sido satisfactorio (1 año después del primer tiempo del re-recambio).

Conclusiones:

– Un aflojamiento precoz siempre debe hacernos sospechar infección (aunque todas las pruebas sean negativas).

– En esas circunstancias: Mejor hacer siempre los recambios en dos tiempos.