OSTEOTOMÍA PERIACETABULAR GANZ EN ADOLESCENTE

Roque Emilio Pérez Expósito_1, Susana Alonso Güemes ₂ , José Antonio López Mondejar ₂, Luis Martos Rodríguez _2, Rosa María Vega Rodríguez_1.1 Residente COT Hospital Ramón y Cajal.₂ FEA COT Hospital Ramón y Cajal

1. INTRODUCCIÓN

La displasia de cadera en el adulto es una causa de coxartrosis conocida y se atribuye hasta el 20-40% de los casos a secuelas de ésta. El 40-50 % de los pacientes con displasia desarrollarán osteoartrosis antes de los 50 años y el 50 % serán intervenido mediante prótesis total de cadera antes de los 60.

2. CASOL CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 15 años sin antecedentes personales de interés que refiere coxalgia derecha de más de un año de evolución que ha ido empeorando progresivamente. Esta limitación no le impide la deambulación ni sus actividades de la vida diaria.

En la exploración física no se observa alteración de la musculatura abductora, cojera, signos de impingement ni dismetría. La paciente presenta una flexión de 100º, abducción de 45º, rotación externa de 40º e interna de 35º.

3. ESTUDIO PREOPERATORIO

Se solicitan radiografías en plano anteroposterior (AP) de pelvis (Figura 1), axiales de cadera (Figura 2) y falso perfil para valorar cobertura acetabular.

En la radiografía AP de pelvis (Figura 1) se observa una verticalización acetabular bilateral, ángulo centro borde de Wiberg derecho de 6º y el índice acetabular en la zona de carga o de Tonnis de 19º, índice acetabular menor de 38%  e índice de extrusión de la cabeza femoral mayor de 25%. El cartílago trirradiado se encuentra cerrado.

Tras completar el estudio se llega al diagnóstico de displasia de cadera derecha Crowe I (<50 % subluxación) y Hartofilakidis I o leve.

Como estudio de extensión se realiza una resonancia magnética para valorar lesiones labrales o condrales asociadas, así como para identificar correctamente en los cortes axiales la anteversión acetabular.

Figura 1. Radiografía simple proyección anteroposterior (AP) . Displasia de cadera bilateral, sin signos de artrosis (Tönnis 0), verticalización acetabular.

Figura 2. Radiografía simple proyección axial cadera derecha.

4. TÉCNICA QUIRÚRGICA

Al tratarse en este caso de una deformidad primaria que afecta al acetábulo y ser una paciente de 15 años con cartílago trirradiado cerrado se optó por el tratamiento con la osteotomía periacetabular bernesa o de Ganz que permite orientar el acetábulo para mejorar la cobertura de la cabeza femoral, conseguir transmisión de cargas armónica y retrasar la evolución de artrosis.

Se realiza una incisión longitudinal de 20 cm desde la EIAS (espina iliaca anterosuperior) hasta la cara anterior de la raíz del muslo y mediante un abordaje iliofemoral de Smith-Petersen y osteotomía en diedro de la EIAS se rebate el sartorio, se busca el plano entre éste y el tensor de la fascia lata para llegar a la EIAI. Posteriormente se desinserta el recto anterior, se diseca el plano entre el recto y la cápsula con el músculo iliocapsularis. Se diseca de forma roma entre el psoas iliaco y el cuello femoral hasta llegar al isquion a la altura de fosita infraacetabular.

Se desperiostiza el borde para introducir un escoplo curvo y bajo control radioscópico se procede a la primera osteotomía hasta 2 cm de la espina ciática.

Para la segunda osteotomía es necesaria la disección de la rama iliopúbica hasta la eminencia iliopectínea, que se realiza en sentido proximal a distal y de lateral a medial.

La tercera osteotomía tiene como referencia el borde inferior de la osteomía de la EIAS, se dirige hacia la línea innominada quedando a 1 cm de ésta.

Por último la cuarta osteotomía une la osteotomía supraacetabular con la isquiática, teniendo la precaución de no introducirse dentro de la articulación.

Se libera el fragmento periacetabular, se reseca el ángulo posterosuperior y se moviliza para dar cobertura anterior y lateral a la cabeza femoral, comprobándose con la escopia en diferentes proyecciones. Una vez se obtiene la cobertura deseada , se fija con 3 tornillos de Matta de 6 mm de diámetro (90, 80 y 70 mm).

Finalmente se sintetiza la osteotomía de la EIAS mediante dos tornillos y se realiza un cierre por planos.

5. EVOLUCIÓN POSTOPERATORIOA

El postoperatorio inmediato precisó un ingreso de 7 días. No precisó transfusiones y la evolución de la herida quirúrgica fue favorable.

La deambulación asistida se comenzó a los 10 días, y la deambulación independiente aproximadamente a los 2 meses y medio.

La paciente ha presentado una mejoría clínica, radiológica y funcional, actualmente realiza una flexión de 110º, abducción de 45º, rotación externa de 55º e interna de 40º.

En la radiografías postoperatorias (Figura 3 y 4)  se puden medir un ángulo de Wiberg de 32º, un ángulo de Tönnis de 11º, un índice acetabular mayor de 38% y un índice de extrusión menor del 25%.

Figura 3. Radiografía simple postoperatoria AP pelvis.

Figura 4. Radiografía simple postoperatoria. Se observa la mayor cobertura acetabular.

6. DISCUSIÓN

La osteotomía periacetabular bernesa tipo Ganz es un procedimiento que tiene un alto nivel de evidencia en pacientes menores de 30 años, con resultados excelentes en el 73 % de los pacientes a 10 años de seguimiento. Se indica de forma preventiva en adolescentes o adultos jóvenes para intentar retrasar el desarrollo de cambios degenerativos precoces y mejorar la biomecánica de la articulación (1).

Las ventajas de la osteotomía periacetabular frente a otras descritas son que permite una corrección multiplanar de la deformidad, la versatilidad para amplias correcciones angulares, que proporciona medialización de la articulación y que posee estabilidad inherente al permacener la columna posterior conservada.

El candidato ideal es aquel paciente joven, sin signos de artrosis o leves (Tonnis 0 o 1), con mala cobertura de la cabeza femoral con lateralización del centro de rotación, que mantiene buena movilidad y una cadera congruente.

En cambio, entre las contraindicaciones estarían: la obesidad, los menores de 12 años con cartílago trirradiado abierto, la luxación completa o subluxación alta, los cambios degenerativos avanzados y la pérdida de movilidad.

No obstante esta técnica, no está exenta de complicaciones como: la lesión neurovascular, la sobrecorrección que conlleva a una retroversión acetabular, la posible fractura intraarticular al realizar las osteotomía y los casos de no unión.

La realización preoperatoria de una resonancia magnética es útil para la valoración de lesiones asociadas en el labrum o condrales que en algunos casos son susceptibles de tratamiento concomitante.

Por otro lado se ha descrito en la literatura que la realización posterior de una prótesis total de cadera puede verse dificultada por la alteración de la anatomía, incisiones previas y presencia de tejido cicatricial, además de la dificultad para la orientación de los componentes.

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Zaltz I. How to properly correct and to assess acetabular position: an evidence-based approach. J Pediatr Orthop. 2013;33 Suppl 1:21-8.
2. Leunig M, Ganz R. The evolution and concepts of joint-preserving surgery of the hip. Bone Joint J. 2014;96-B:5-18.
3. Gala C, Clohisy JC, Beaulé PE. Hip dysplasia in the Young Adult. J Bone Joint Surg Am.2016;98:63-73.
4. Trousdale RT. Pelvis osteotomies for hip dysplasia. In: Berry DJ, Lieberman JR Surgery of the hip. Philadelphia. Elsevier Inc. 2013. Chapter 56, 717-722.
5. Herring JA. Ganz periacetabular osteotomy. In: Tachdjian’s Procedures in Pediatric Orthopaedics. Philadelphia. Elsevier Inc. 2016. Procedure 12, 42-45