Diego García García, Alejandro Gómez-Rice, Renato Delfino Carrillo.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital Universitario de Getafe
1. INTRODUCCIÓN
La luxación subastragalina, periastragalina, talo-calcáneo-navicular o luxatio pedís talo es una entidad rara (1-2% de luxaciones, 15% de lesiones astragalinas), que afecta predominantemente a varones de mediana edad por mecanismos de alta energía (1), en la que se afectan las articulaciones talocalcánea y talonavicular, permaneciendo íntegra la articulación tibiotalar. Fue descrita por primera vez en 1811 por Dufarest y Judcy (4) y desde entonces el manejo y el pronóstico han evolucionado mucho.
El tratamiento y las pruebas complementarias solicitadas difieren entre los distintos autores (tabla 1).
2. CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 15 años, sin antecedentes personales de interés, que acudió a nuestro Servicio de Urgencias tras un traumatismo deportivo practicando voleibol, con deformidad medial y herida de 4 cm en región lateral del tobillo derecho. El mecanismo lesivo se produjo al contactar con el suelo tras un salto con el pie en flexión plantar y supinación. La exploración neurovascular distal era correcta. Tras el reconocimiento clínico y radiológico, fue diagnosticada de una luxación subtalar medial abierta Gustilo tipo II, sin fracturas asociadas (figuras 1A y 1B). Se llevó a cabo una reducción cerrada bajo anestesia general y lavado profuso con suero fisiológico y, tras
comprobar la estabilidad, se inmovilizó con un botín de yeso. Se mantuvo con tratamiento antibiótico iv según el protocolo de fracturas abiertas de nuestro hospital.
A las dos semanas se recambió el botín de yeso para comprobar la evolución de la herida, retirando los puntos de sutura, y manteniendo el botín un total de seis semanas. Tras la inmovilización se comenzó un periodo de carga parcial progresiva y rehabilitación.
3. RESULTADOS
A los dos meses, se realizó una RM de control, en la cual se observó importante edema astragalino, sin fragmentos osteocondrales, osteonecrosis ni fracturas asociadas (figura 2A y 2B).
A los cinco meses de la lesión comenzó a realizar deporte de manera progresiva, consiguiendo incorporación completa a su actividad física a los 8 meses. En la última revisión, 3 años después de la lesión, la paciente se encuentra asintomática, realizado voleibol en categoría
juvenil de manera federada sin ningún tipo de tobillera ni ortesis (figura 3A y 3B).
4. DISCUSIÓN
Las luxaciones subastragalinas se clasifican según Broca y Malgaigne en medial, lateral, anterior o posterior, en función de la posición del calcáneo y la región distal del pie en relación con el astrágalo (1). La luxación medial (71-80%) (2), también conocida como pie zambo adquirido, con prominencia de la cabeza del astrágalo lateralmente, es producida por una inversión forzada con pie en equino, al pivotar el cuello del astrágalo sobre el sustentaculum tali rompiendo progresivamente los ligamentos talonavicular dorsal, los dos ligamentos
interóseos y por último el ligamento calcáneoperoneo. La mayor frecuencia de luxaciones mediales es debida a que la articulación subastragalina es más inestable en inversión. La luxación lateral (17%), conocida como pie plano adquirido, es producida por eversión forzada con pie en flexión dorsal. Las luxaciones anterior y posterior son más raras, producidas por hiperextensión e hiperflexión forzada respectivamente (3,4).
Dada la etiología general, es frecuente que este tipo de luxaciones se asocien a lesiones abiertas, fracturas maleolares o de huesos del tarso y metatarso (20-60%), siendo más comunes en luxaciones laterales y abiertas, condicionando las lesiones asociadas los resultados funcionales finales (3,5,6). Las luxaciones abiertas se dan hasta en un 40% de los casos (4,5), y pueden producir infección con degeneración articular y artrosis postraumática (6), siendo la infección según algunos autores, el factor pronóstico más importante (po encima del tipo de luxación, las fracturas asociadas o el tiempo de inmovilización (5)). Otros autores, sin embargo, dan más importancia a la existencia de fracturas asociadas, por la mayor incidencia de artrosis postraumática, preconizando la detección precoz de las mismas
mediante la realización de un TAC o RM tras la reducción, permitiendo a su vez evaluar posibles lesiones osteocondrales y el estado de la articulación subastragalina (1,2,5,6,7). El caso que presentamos no asociaba este tipo de lesiones. En general, se considera que las
luxaciones mediales tienen mejor pronóstico que las laterales, dado que estas últimas asocian generalmente un traumatismo de mayor energía y mayor afectación articular (1,6,8,10).
Una luxación subastragalina es una emergencia traumatológica, y debe ser reducida tan pronto como sea
posible, ya que el tiempo de reducción se ha relacionado con el resultado final y la aparición de complicaciones como osteonecrosis, rigidez y dolor crónico (1-5).
Se aconseja realizar reducción cerrada bajo anestesia general o raquídea, mediante la maniobra de Bohler (tracción longitudinal manual con la rodilla flexionada a 90º para relajar el tendón de Aquiles y flexión plantar forzada). No obstante, el 10-20% de estas luxaciones resultan irreductibles con reducción cerrada (2,4,5) por interposición de tejidos blandos (tendón tibial posterior, músculo extensor de los dedos largo o corto, arteria tibial posterior, nervio peroneo profundo o fractura osteocondral) (5,6,7,8), y deben abordarse por una vía dorsal hasta la cabeza del astrágalo. Generalmente la reducción es estable y no necesita síntesis con AK.
Respecto al período de inmovilización y descarga existe gran controversia, aunque no haya casos descritos en la literatura de inestabilidad residual (4). Algunos autores recomiendan 4 semanas de inmovilización (5,8,9), otros hasta 6-8 semanas para favorecer la cicatrización (1,6,10). Tras la inmovilización se debe comenzar de inmediato con la movilización, fisioterapia y carga de peso (1,4,5,9,10) como hicimos con el caso que nos ocupa.
Para conseguir excelentes resultados a largo plazo se deben dar 3 condiciones: lesiones por baja energía con escasa lesión de partes blandas, reducción urgente e inmovilización por corto periodo de tiempo (8,9), como en nuestro caso, encontrándose asintomática a los 3
años de la lesión.
Entre las complicaciones a largo plazo encontramos la artrosis postraumática (peor en lesiones abiertas ((1)), osteonecrosis astragalina o rigidez subastragalina (8,9,10). El 50-80% de las luxaciones subastragalinas presentarán artrosis radiográfica a largo plazo (8), el
80% disminución de la movilidad subastragalina o del tobillo. La incidencia de osteonecrosis astragalina varía entre 5-29%, siendo rara si se realiza una rápida reducción (la rama deltoidea de la arteria tibial posterior y la pedia dorsal suelen permanecer intactas (7)), con mayor
porcentaje en luxaciones abiertas y laterales, o con fracturas del cuello del astrágalo (1,4,5,6,7). La fibrosis periarticular debida a traumatismos de alta energía es la principal causa de rigidez articular. Muchos autores indican que para evitar dicha rigidez, la inmovilización debe reducirse a 4 semanas en luxaciones puras, y 6 semanas en luxaciones con fracturas asociadas (5,8,9,10).
5. CONCLUSIÓN
El pronóstico tras una luxación subastragalina sin lesiones asociadas es generalmente bueno, con mejores resultados en las mediales. El tratamiento consiste generalmente en reducción cerrada e inmovilización con yeso durante 3 y 6 semanas. Se recomienda realizar
un TAC postreducción en busca de lesiones asociadas, ya que estas podrían implicar diferente manejo terapéutico y variar el pronóstico.
Entre las complicaciones destacan la artrosis subastragalina (en ocasiones asintomática), y la rigidez subastragalina en relación con la
lesión inicial y el tiempo de inmovilización, siendo rara la osteonecrosis astragalina.
6. BIBLIOGRAFÍA
1. DeLee JC, Curtis R. Subtalar dislocation of the foot. J Bone Joint Surg Am. 1982; 64:433–437. 2. Hoexum F, Heetveld MJ. Subtalar dislocation: two cases requiring surgery and a literature review of the last 25 years. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;
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D’Arienzo M. Results of closed subtalar dislocations. Musculoskelet Surg. 2016; 100(1):63-9. 5. Prada-Cañizares A, Auñón-Martín I, Vilá y Rico J, Pretell-Mazzini J. Subtalar dislocation: management and prognosis for an uncommon orthopaedic condition. Int Orthop. 2016; 40(5): 999-1007. 6. De Palma L, Santucci A, Marinelli M, Borgogno E, Catalani A. Clinical outcome of closed isolated subtalar dislocations. Arch Orthop Trauma Surg. 2008; 128: 593–598. 7. Ruhlmann F, Poujardieu C, Vernois J, Gayet LE. Isolated Acute Traumatic Subtalar Dislocations: Review of 13 Cases at a Mean Follow-Up of 6 Years and Literature Review. J Foot Ankle Surg. 2017; 56(1): 201-207.
8. Giannoulis D, Papadopoulos DV, Lykissas MG, Koulouvaris P, Gkiatas I, Mavrodontidis A. Subtalar dislocation without associated fractures: Case report and review of literature. World J Orthop. 2015; 6(3): 374-9. 9. Lasanianos NG, Lyras DN, Mouzopoulos G, Tsutseos
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