Fractura de húmero proximal

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Autores: Dra. LUCÍA GONZÁLEZ GARCÍA.

Centro: Fundación Jiménez Díaz – Capio. Madrid.

1. ANAMNESIS.

Varón de 53 años que acudió el 27 de marzo de 2007 al Servicio de Urgencias de la Fundación Jiménez Díaz por dolor e impotencia funcional en hombro izquierdo tras sufrir una agresión con una semana de anterioridad.
Como antecedentes personales, padecía obesidad mórbida, etilismo, cirrosis alcohólica, fobia social y agorafobia. El paciente es compositor de música y es diestro.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA.

Impotencia funcional del hombro izquierdo sin inflamación ni deformidad asociadas. La palpación era indolora de las eminencias óseas. Dolor a la flexoextensión de codo ipsilateral. El estado neurovascular de miembro superior izquierdo era normal.

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Se realizó un estudio con radiología simple donde se apreció una fractura de húmero proximal no desplazada, que afectaba al cuello quirúrgico y a la tuberosidad mayor (Fig1).

4. TRATAMIENTO INICIAL.

Se decidió tratamiento conservador con inmovilización con cabestrillo y control en consulta.

6. EVOLUCIÓN.

El paciente fue valorado a las 3 semanas, no había seguido las indicaciones de inmovilización recomendadas, argumentaba que no sufría dolor y que podía realizar su trabajo. Se realizó una radiografía de control en la que se apreciaba desplazamiento en varo de la fractura de cuello quirúrgico humeral. Se discutió con el paciente las distintas alternativas terapéuticas, incluyendo el tratamiento quirúrgico, que fue rechazado por el paciente, por lo que se continuó con tratamiento conservador.

Se revisó al paciente a las 6 semanas. Clínicamente se encontraba mejor. La movilidad del hombro estaba limitada, pero no presentaba dolor, y podía llevar a cabo su actividad habitual. Radiográficamente se evidenció un incremento significativo del desplazamiento de la fractura sin signos claros de consolidación (Fig2). Se le explicó al paciente la evolución y las consecuencias del desplazamiento y del retardo de consolidación y se le propuso tratamiento quirúrgico que rechazó de nuevo.

El paciente acudió de nuevo a la consulta a los 3 meses tras la fractura. Refería no tener dolor pero la función de su hombro había empeorado. En la radiografía y en al TC realizados se apreciaba colapso en varo de la superficie articular y se confirmaba el retardo de la consolidación del cuello quirúrgico y tuberosidad mayor (Figs3 y 4)

A los 8 meses después de la fractura, la función del hombro continuaba empeorando, el paciente no podía realizar su trabajo habitual. Con el diagnóstico de pseudoartrosis, se decidió abandonar el tratamiento conservador y realizar una limpieza del foco, refrescado de las superficies óseas, aporte de injerto óseo autólogo y fijación encastrando la diáfisis en la cabeza humeral con enclavado endomedular y cintas transóseas (técnica del paracaídas) (Figs 5 y 6).

Tras sucesivas revisiones en consulta, no se apreciaron signos radiológicos de consolidación de la pseudoartrosis. El paciente rechazaba cualquier alternativa quirúrgica. A los 25 meses de la fractura las radiografías mostraron que el cuello quirúrgico y el troquíter continuaban en pseudoartrosis, y que había una importante pérdida de hueso (Fig 7).
Se decidió reintervenir, realizándose la retirada del clavo e implantándose una hemiartroplastia de hombro. En el control radiológico postquirúrgico inmediato se apreció un escape anterosuperior de la prótesis; el paciente apenas tenía dolor, pero su función continuaba empeorando y notaba “un bulto” en la región anterosuperior del hombro; esto dificultaba su trabajo. Fig7 y 8.

A los 35 meses el paciente tenía un déficit funcional grave que le impedía hacer su vida diaria, pero no sufría dolor; existía una prominencia en la región anterosuperior del hombro por el fenómeno de “escape” por insuficiencia del manguito rotador, y reabsorción de la extremidad proximal del humero con anclaje distal de la prótesis (Fig8).
Finalmente, se optó por la artroplastia total invertida de hombro (2). Debido a la importante pérdida de hueso se realizó una reconstrucción compleja del humero con aloinjerto masivo de banco y artroplastia invertida de hombro (Figs9 y 10).

7. DISCUSIÓN.

Las fracturas de humero proximal suponen un 4-5% de las fracturas del adulto. Existe controversia en cuanto a los diferentes tratamientos que se pueden aplicar a este tipo de lesiones. Las secuelas de las fracturas de humero proximal, descritas por Neer (3), son difíciles de tratar y representan un reto para el cirujano. La consolidación en mala posición de los fragmentos, la pseudoartrosis, las reabsorciones óseas, y especialmente los problemas asociados de las tuberosidades y el manguito rotador comprometen los resultados del tratamiento.

El tratamiento de las fracturas de humero proximal no desplazadas, como el caso que nos ocupa, es conservador, consistente en inmovilización con cabestrillo y ejercicios precoces de movilización. Nuestro paciente no siguió las recomendaciones produciéndose el desplazamiento de los fragmentos, por lo que se planteó el tratamiento quirúrgico, que fue rechazado por el paciente. El paciente evolucionó con un retraso de la consolidación hasta el tercer mes, en el que se asume que no va a consolidar, y se procede a la primera cirugía.

La pseudoartrosis de las fracturas de húmero proximal es poco frecuente, y la prevalencia real no se conoce; sin embargo, en las fracturas de cuello quirúrgico desplazadas tienen una mayor prevalencia (2). En pacientes jóvenes (+65 años) o pacientes activos, como en nuestro caso, la pseudoartrosis debe ser tratada lo antes posible (4)

La técnica del paracaídas (1), utilizada en este paciente, es un método de estabilización quirúrgica descrito en fracturas de hueso osteoporótico del cuello quirúrgico humeral. Consiste en una osteotomía del fragmento distal que reduce el diámetro del hueso para que pueda ser impactado en el canal medular del fragmento proximal. Después se utiliza cinta de dacrón para crear unas bandas de tensión que mantienen la impactación, se controla la rotación y la deformidad en varo y retroversión. Esta técnica obtiene resultados satisfactorios en cuanto a consolidación y función del hombro en fracturas. En nuestro caso, debido al estado de pseudoartrosis, fue suplementada con un enclavado endomedular, buscando una mayor estabilidad de la osteosíntesis. Sin embargo se produjo una migración proximal del clavo que pudo colaborar a la pérdida progresiva de la función del hombro afecto.

Ante esta situación, una pseudoartrosis de cuello quirúrgico y tuberosidad mayor, se planteó, siguiendo la clasificación de Boileau y Walch (2), la posibilidad de rescate mediante artroplastia total invertida, pero dada la edad del paciente, se optó por una hemiartroplastia con reconstrucción de la tuberosidad mayor, con la intención de que ésta consolidara. La hemiartroplastia en estas situaciones obtiene pobres resultados en comparación con los de la artroplastia primaria para fracturas. En el tratamiento con hemiartroplastia de las secuelas de las fracturas de humero proximal, el factor determinante es la correcta posición y consolidación de la tuberosidad mayor, ya que si es necesario realizar una osteotomía de ésta, o se encuentra en pseudoartrosis, como en nuestro caso, los resultados no son satisfactorias (4). Las complicaciones después de una artroplastia de sustitución para uniones defectuosas proximal del húmero son frecuentes y suelen estar relacionados con el manguito de los rotadores, problemas de la unión de la tuberosidad y cierto grado de subluxación. En la Fig11 se exponen los diferentes tratamientos de las secuelas de las fracturas de humero proximal en función de la complicación que sufra el paciente.

La complejidad del caso que nos ocupa queda de manifiesto ante la subluxación anterosuperior que se observó en la Rx de control, en probable relación con la tuberosidad mayor y la insuficiencia del manguito rotador asociada. El paciente seguía empeorando progresivamente su función, por lo que se planteó definitivamente la reconstrucción mediante prótesis invertida para suplir la incompetencia del complejo manguito-tuberositario. En nuestro caso se optó finalmente por este procedimiento teniendo en cuenta las características del paciente y la evolución de la fractura; se buscaba con ello la restauración en lo posible de la funcionalidad del hombro. Para conservar la longitud del deltoides y su brazo de palanca, y asegurar la estabilización proximal del componente humeral, se optó por complementar la técnica con un aporte de aloinjerto estructural humeral proximal. Los resultados de la artroplastia invertida en las pseudoartrosis clasificadas como tipo 4 de Boileau, aunque no tan buenos como los logrados en otras condiciones patológicas, son satisfactorios (5).

Fig 11 El caso que nos ocupa sería clasificado dentro de la clasificación de Boileau como un tipo 4. En estos casos el tratamiento de elección es la prótesis invertida de hombro. Ésta proporciona un buen resultado funcional cuando existe una insuficiencia del manguito rotador, siempre que la función del músculo deltoides esté conservada.

8. BIBLIOGRAFÍA

1. Banco SP, Andrisani D et al. The Parachute Technique: Valgus Impactation Osteotomy for Two-Part Fracture of the Surgical Neck of the Humerus. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:38-42.

2. Boileau P, Trojani C et al. Shoulder arthroplasty for the treatment of the sequelae of fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Jul-Aug;10(4):299-308.

3. Neer CS II. Nonunion of the surgical neck of the humerus. Orthop Trans. 1983;3:389.

4. Pugh DMW, McKee MD et al. Advances in the Management of Humeral Nonunion. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:48-59

5. Willis M, Min W et al. Proximal humeral malunion treated with reverse shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg (2011) April 27

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