CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DEL FLEXO DE RODILLA CON SUBLUXACIÓN POSTERIOR EN ARTROGRIPOSIS

CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DEL FLEXO DE RODILLA CON SUBLUXACIÓN POSTERIOR EN ARTROGRIPOSIS.

Ortiz Pereira P, Martínez Caballero I.

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (Madrid)

Objetivo: Revisión de un caso clínico correspondiente a una paciente con artrogriposis congénita y subluxación y flexo de rodilla, así como del tratamiento quirúrgico realizado y la evolución del mismo.

Material y método: Se presenta el caso clínico de una paciente, de cuatro años de edad, con antecedentes personales de artrogriposis congénita e intervenida previamente mediante una fusión cervical anterior por el servicio de Neurocirugía, que presenta subluxación a posterior y flexo de rodilla como consecuencia de su artrogriposis

El flexo de la rodilla derecha de 40º con la presencia de una patela ínfera, causaba limitación a la marcha y dolor. El fémur presentaba una longitud mayor, registrada en 0,5 cm tras la maniobra de Galeazzi.

El tratamiento previo mediante fisioterapia y yesos seriados fue ineficaz por los que se optó por una estrategia

que combinase distintas alternativas que por separado han mostrado su  eficacia.

Figura 1. Imagen pre-operatoria.

Figura 2. RX con patela ínfera Flexo, subluxación de tibia y patela ínfera.

Estrategia quirúrgica.

Se realizó una corrección secuencial del flexo y subluxación de rodilla normalizando la altura de la patela.

1º Realización de un abordaje medial para seccionar los isquiotibiales mediales y la inserción proximal del gastrocnemio medial. Se respetó la capsula de la rodilla y el cruzado posterior, como muros de contención posterior de la rodilla.

2º Mediante un abordaje lateral se practicó un acortamiento diafisario femoral de 2 cm. para evitar la tensión de las estructuras neuro-vasculares. Se utilizó para la osteosíntesis una placa de pequeños fragmentos con tornillos de 3,5 pedi-frag.

Figura 4. Acortamiento diafisario femoral con placa.

3º Para  asegurar una futura corrección gradual y evitar las recidivas del flexo descritas en la artrogriposis, se colocaron dos placas de crecimiento guiado tipo pedi-plate a cada lado de la porción extra-articular anterior de ambos cóndilos femorales.

Figura 5. Colocación de placas de crecimiento guiado en la parte anterior de la rodilla.

4º En la reconstrucción del aparato extensor se empleó un alargamiento en Z del tendón rotuliano y plicatura del tendón cuadricipital.

Figura 6. Reconstrucción de aparato extensor

5º Tras la cirugía realizada se alcanzó un flexo de 15º con corrección parcial de la subluxación, inmovilizándose con yeso inguinópedico abierto la extremidad.

6º Al dos días bajo sedación se retiró el drenaje y se empezó la corrección con yesos seriados de la deformidad en flexo y subluxación restantes, practicándose a los 4 días un nuevo cambio corrector bajo sedación, hasta alcanzar un flexo de 5º.

Figura 7a y 7b. Aplicación de yesos seriados en sedaciones.

7º Tras un mes de inmovilización mediante yeso inguinopédico se colocó un inmovilizador de rodilla que permitiese la fisioterapia. El resultado clínico y radiográfico se observan en las figuras 8 y en las figuras 9 y 10.

Figura 8a y 8b. Resultado clínico a las 6 semanas de la cirugía

Figuras 9 y 10. Resultado radiográfico a las 6 semanas de la cirugía.

Se puede apreciar la colocación de la patela dentro del surco femoral, la consolidación de la osteotomía y la buena alineación femoro-tibial en el plano sagital. Las placas de crecimiento guiado observadas en la zona anterior, permiten regular la tendencia al flexo descrita en pacientes artrogripóticos.

Discusión: El flexo de rodilla en la artrogriposis es junto el pie equino varo una deformidad ortopédica frecuente. Aunque la fisioterapia es eficaz, flexos por encima de 30º necesitan de un abordaje terapéutico más agresivo.

En el caso presentado muestra dos dificultades añadidas la subluxación de la rodilla a posterior y la patela ínfera.

La estrategia escogida buscaba corregir todos los problemas, teniendo como prioritario la evitación tanto de las lesiones neurovasculares, de ahí el acortamiento femoral y los cambios de yeso seriados, como la de las recidivas, por lo que se optó por la colocación en anterior de las placas de crecimiento guiado.

A pesar del inconveniente del corto seguimiento, la estrategia escogida puede considerarse como válida dentro de las opciones que hasta ahora se han contemplado como tratamiento de esta compleja deformidad.

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