Autores: Dr Israel Pérez Muñoz.
Centro: Hospital Infanta Cristina de Parla.
ANAMNESIS
Mujer de 44 años, portuguesa, con antecedentes personales de ser exfumadora desde hace 4 años. No presenta alergias medicamentosas conocidas. En seguimiento por el servicio de oncología.
A la paciente se le diagnostica en octubre del 2003 un adenocarcinoma de mama izquierda tras la realización de PAAF. La paciente fue tratada mediante quimioterapia (Qt) neoadyuvante y mastectomía en febrero del 2004. El diagnóstico anatomopatológico fue de adenocarcinoma ductal infiltrante T1N1M0.
En enero del 2006 presenta recidiva en pared torácica. Se le administra Qt y radioterapia (RDT) local y regional en las zonas de drenaje linfático.
En enero de 2007 se le diagnostica en control rutinario lesión ocupante de espacio (LOE) hepática. Recibe tratamiento de nuevo con Qt, sin observarse progresión de dicha lesión.
Remitida para seguimiento en Junio del 2008 a nuestro hospital por dolor en cadera y hombro derechos de 15 días de evolución. En las radiografías (Rx) con fecha del 13/6/08 (Fig. 1) no se observan hallazgos de interés.
Por ello se pide a la paciente una gammagrafía ósea, prueba a la que no acude en dos ocasiones, y si acude para la realización de RMN (Fig. 3) del 2/8/08 que se informa como compatible con metástasis en fémur proximal derecho.
Dado este hallazgo el servicio de oncología nos realiza una interconsulta para la orientación en el tratamiento de la paciente.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Tª: 36,9º. Presión arterial: 135/90. Frecuencia cardíaca: 77.
Cuello normal.
Dolor inguinal izquierdo, con dolor al realizar flexión y rotaciones de cadera.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Rx de cadera y fémur derecho (8/8/08) (fig 2): patrón permeativo en fémur proximal derecho junto con imagen compatible con fractura pertrocantérea.
Analítica (12/8/08). Leucocitos: 9.23; PMN: 7.24; hemoglobina: 12.20. Bioquímica y coagulación con valores dentro de la normalidad.
Marcadores tumorales (12/8/08). CEA y CA 15-3 con valores dentro de la normalidad.
Serie ósea (8/8/08): sin evidencia de lesiones líticas en columna dorsal y lumbar, y en ambas parrillas costales.
EVOLUCIÓN
Una vez se valora a la paciente por el servicio de COT se diagnostica de adenocarcinoma de mama estadío IV con metástasis hepática y en fémur proximal derecho que produce fractura patológica. Cumplimentado el estudio de la paciente, faltando únicamente la gammagrafía ósea con nueva cita para el 25/8/08, se decide la intervención de la paciente en consenso con el servicio de oncología ya que el tiempo de supervivencia estimado para la paciente en función del estado general, de su enfermedad y de los tratamientos oncológicos que se pueden aplicar es superior a 2 años.
Con fecha del 22/8/08 se realiza la resección de la metástasis (Fig. 4) con, al menos, 5 centímetros de fémur diafisario libre de enfermedad macroscópica, basándonos en los resultados de la RMN.
Para corregir el defecto óseo creado se realiza hemiartroplastia (Fig. 5 y 6) bipolar de cadera con prótesis modular. La vía de abordaje empleada es una lateral directa para la realización de osteotomía digástrica del trocánter mayor.
Al estar este último infiltrado por la metástasis, se desarrolla disección de la inserción glútea para mantener la continuidad con el vasto externo, consiguiéndose en el tercio anterior del glúteo medio. El psoas iliaco, rotadores externos cortos y porción refleja del vasto anterior son tenotomizados. Una vez reanclados los glúteos menor, medio, mayor y el vasto lateral, se procede al cierre por planos. El control radiológico postquirúrgico es satisfactorio (Fig. 7).
DISCUSIÓN
Las metástasis son el 90% de las neoplasias óseas. Los tumores primarios1 que con más frecuencia producen lesiones óseas metástasicas proceden de la mama y la próstata seguidos a cierta distancia por el tiroides, el pulmón y el riñón. Además cada tipo tumoral puede producir un patrón de metástasis donde predominen la lesión blástica, lítica o con un patrón mixto, en función de la capacidad de cada tumor para influir en el sistema osteoclasto/osteoblasto2,3 y 4. Por lo tanto, determinadas lesiones van a ser más propensas a producir fracturas patológicas.
Por otro lado, en función del tumor primario y de los factores pronóstico que acompañan al mismo, así como la respuesta a los tratamientos médicos, nos darán un tiempo de supervivencia medio. Por ejemplo, la supervivencia media disminuye drásticamente en un paciente que con cáncer de mama presenta lesiones hepáticas, a que presente de forma aislada lesiones óseas. Es este tiempo estimado de supervivencia, junto con la clínica, la capacidad para la rehabilitación y realización de las actividades de la vida diaria, el entorno y la opinión del paciente lo que nos llevará al ortopeda por la decisión de realizar tratamiento quirúrgico o conservador1.
Nosotros el protocolo que seguimos en el tratamiento del paciente con metástasis, sean estas de origen conocido o no es el siguiente 5:
– Estudio local.
– Palpación de tumoración y drenaje linfático regional
– Rx.
– RM +/- TC.
– Estudio de diseminación.
– TC toraco-abdomino-pélvico.
– Gammagrafia ósea (99Tc).
– Angiografía: embolización, discernir el origen neoplásico o no de lesiones hipervasculares.
– Laboratorio (hemograma completo, VSG, electrolitos (Ca y PTH), catecolaminas en orina, enzimas hepáticas, F acidas y alcalinas, PSA, antígeno carcinoembrionario, electroforesis de proteínas, sangre en orina+Cr y urea).
Únicamente habiendo completado el estudio de forma completa, con algunas pequeñas variaciones dependiendo del caso y del paciente, creemos que tenemos en nuestro poder los datos necesarios para que junto con patólogos, radiólogos y oncólogos tomemos la decisión más adecuada para cada paciente.
Existen otros tratamientos distintos de la cirugía1 que van a ser fundamentales en todo paciente oncológico, como son: la hormonoterapia, bifosfonatos (evidencia A en reducción de la necesidad de analgésicos, aparición de nuevas lesiones óseas y reducción de las complicaciones que producen las mismas), radionucleótidos, y las ya conocidas radioterapia6 y quimioterapia.
Desde el punto de vista quirúrgico, la elección del método de reconstrucción, teniendo en cuenta que va a ser un tratamiento paliativo, debe estar, con sentido común, centrado en el paciente que vamos a tratar. No debemos olvidar que son pacientes sometidos a una gran presión, él y su entorno social, por lo tanto debemos pensar que la intervención que les hemos de realizar ha de ser certera, asegurando la longevidad del método de reconstrucción e intentando disminuir la aparición de complicaciones al mínimo.
CONCLUSIONES
La metástasis es la neoplasia ósea más frecuente. En ocasiones se presenta como metástasis de origen desconocido. El paciente requiere de un tratamiento multidisciplinario. En dicho tratamiento nos va a influir el tiempo de supervivencia, estado general, las patologías asociadas y el entorno social del paciente..
BIBLIOGRAFÍA
1. Malawer et al. Metastatic carcinoma of long bones. American family physician. November 2007. 76(10): 1489-1494.
2. Roodman GD. Mechanisms of bone metastases. UpToDate, November 2006; version 15.1.
3. O´Keefe et al. Molecular mechanism of bone metastases and therapeutic implications. Clinical orthopaedics and related research. 2003; 415S: S100-104.
4. Choong Peter. Basic science. Bone metastases. Clinical orthopaedics and related research. 2003; 415S: S19-31.
5. Rougraff et al. Presentation and staging of metastatic bone disease. Therapy for bone metastases. Clinical orthopaedics and related research. 2003; 415S: S129-131.
6. Frassica, Deborah A. General principles of external beam radiation. Therapy for bone metastases Clinical orthopaedics and related research. 2003; 415S: S158-164.
7. Campanacci M. Bone and soft tissue tumors. Second edition, 1999. Piccin Nuova Libraria.
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