TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS CRÓNICA POSOPERATORIA DE LA RÓTULA

Publicado en: Casos Clínicos | 0

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Autor: Rafael Sales Fernández F.E.A.

Centros: Hospital Ramón y Cajal, Madrid. Soft Tisssue Knee Consultant Wrightington Hospital, UK. (raflisr4@yahoo.es)


1. INTRODUCCIÓN

La infección aguda postoperatoria es una complicación temida, especialmente en presencia de material de osteosíntesis. Se ha estimado que la infección postoperatoria con exposición del implante ocurre en un 1-12% de los pacientes (1,2).

Los principios de tratamiento de la infección aguda postoperatoria son desbridamiento radical del tejido infectado, identificación mediante cultivo del microorganismo causante, retirada del material de osteosíntesis (si está presente) y tratamiento antibiótico organismo específico.

Cada vez son más populares los procedimientos quirúrgicos que emplean material de osteosíntesis o implantes en la rótula (3-5) por lo que es esperable ver más complicaciones infecciosas. La tasa de infección postoperatoria tras la reconstrucción del ligamento patelo-femoral medial (LPFM) es de 1.2% (3) y para la osteosíntesis de fracturas de rótula de un 6.9% (4).

Desafortunadamente, en ocasiones no es posible o deseable la retirada del material de osteosíntesis, no siendo posible la completa erradicación de la infección en fase aguda, lo que puede dar lugar a recidivas o cronificación de la infección a pesar de tratamiento antibiótico supresivo (4,5).

La infección crónica u osteomielitis crónica de la rótula postquirúrgica presenta ciertos desafíos para el cirujano ortopédico. La presencia de fístulas cutáneas recidivantes, escasa cobertura cutánea en la parte anterior de la rodilla, presencia de material de osteosíntesis, rigidez articular y riesgo de fractura patológica por defectos óseos (por la infección o tras el desbridamiento) (6-10) o por los túneles óseos previos (11-14).

En este artículo presentamos dos casos de osteomielitis crónica de la rótula postoperatoria tratadas exitosamente. Así mismo establecemos los principios de tratamiento de la osteomielitis crónica postquirúrgica de la rotula y de los defectos óseos asociados.
2. CASO 1

Varón de 26 años que sufrió torsión de rodilla derecha jugando al fútbol. El diagnóstico inicial fue luxación aguda de rótula y fue tratado con fisioterapia durante 8 meses.

La RNM mostraba una lesión del LCA que pasó desapercibida. Debido a sus síntomas persistentes de fallos en la rodilla, fue diagnosticado de luxación recidivante de rótula y tratado con una reconstrucción del LPFM. El paciente refiere que le mantuvieron en una férula de extensión de rodilla durante 6 semanas tras la cirugía.

En el postoperatorio desarrolló una infección de la herida quirúrgica que fue tratada con terapia antibiótica supresiva y curas locales.

A las 10 semanas postoperatorias sufre una fractura patológica espontánea (mientras caminaba) de rótula a través del túnel rotuliano de la reconstrucción del LPFM (Fig 1). Esta fractura es tratada mediante RAFI con agujas y cerclaje en “8” (Fig 2) y se le mantiene con una férula en extensión otras 6 semanas. La fractura de rótula consolida en una posición aceptable. El paciente desarrolla una fístula recurrente en la cara anterior de la rodilla que es tratada con tratamiento antibiótico oral (Cloxacilina).

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El paciente acude a nuestra consulta con los siguientes problemas: fístula recurrente en la cara anterior de la rodilla, infección que afecta al material de osteosíntesis (fractura consolidada), osteomielitis rotuliana con pérdida ósea (secundaria al túnel rotuliano), rigidez de rodilla (0-30º) e inestabilidad secundaria a lesión del LCA.

A la exploración física el paciente camina con un bastón, la fístula en la cara anterior de la rodilla está cerrada, arco de movilidad 0-30º, Lachman test positivo.

En los cultivos previos se había aislado Sf Aureus. La PCR de 14 mg/L y el hemograma era normal.

Las prioridades de tratamiento se establecieron de la siguiente manera: tratamiento de la infección y posteriormente tratamiento del defecto óseo y de la rigidez. Dicho tratamiento se realizó en dos tiempos:

  • Primer tiempo: tratamiento de la infección. Desbridamiento radical, retirada de material de osteosíntesis, identificación del microorganismo mediante cultivos intraoperatorios y espaciador de cemento impregnado de antibiótico (Vancomicina). Se limitó el rango de movilidad postoperatorio a 0-30º para disminuir el riesgo de fractura. Se aisló Sf. Aureus y se realizó tratamiento antibiótico específico según pauta de microbiología.
  • Segundo tiempo (6 semanas después): tratamiento del defecto óseo y de la rigidez. Los valores de la PCR se normalizaron (PCR<4mg/L). Se retiró el espaciador (Fig. 3) manteniendo la membrana biológicamente activa (tipo Masquelet) y se colocó un bloque de injerto óseo de cresta iliaca en el defecto óseo. Se realizó osteosíntesis profiláctica de la rótula mediante 2 tornillos canulados y un cerclaje (Fig 4), para permitir la manipulación intraoperatoria (se consiguió flexión máxima) y movilización postoperatoria así como para la fijación del injerto óseo. Se tomaron cultivos intraoperatorios (negativos) y se continuó la pauta antibiótica oral durante otras 6 semanas más según recomendación de microbiología.

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Resultado

En el seguimiento a un año, no hay signos de infección residual. El paciente ha recuperado un rango de movilidad de 0-130º. Presenta un cajón anterior residual aunque por el momento el paciente no desea la reconstrucción de su ligamento cruzado anterior. Las radiografías postoperatorias (Fig. 5) muestran una adecuada integración del injerto óseo y restauración de la reserva ósea.

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3. CASO 2

Paciente de 71 años diabético tipo II en tratamiento con Metformina y artrosis bilateral de rodilla. Sufre rotura aguda del cuádriceps rodilla derecha que es tratado mediante reparación aguda con reinserción transósea y fijación sobre 3 botones Tightrope®.

Desarrolló una infección aguda postoperatoria que se trató mediante desbridamiento quirúrgico retirando todo el material de fijación, seguido de nuevo desbridamiento y reinserción del cuádriceps sobre 3 botones Tightrope. Se realizó tratamiento antibiótico específico hasta completar 6 semanas. Se aisló un Sf. Coagulasa negativo.

El paciente presenta nueva recidiva de la infección al año, con fístula cutánea que se trata con desbridamiento quirúrgico (no se retiraron los botones Tightrope®) y tratamiento antibiótico oral.

Posteriormente el paciente presentó episodios de recurrencia de la fístula cutánea que fueron controlados con terapias cortas de antibióticos orales.

Es enviado a nuestra consulta, ya que tiene artrosis en la rodilla contralateral que requiere prótesis de rodilla y su cirujano desea que la infección en la rodilla se solucione.

En la exploración física presenta una incisión longitudinal sobre la cara anterior de la rodilla. No hay fistula cutánea ni signos inflamatorios locales en el momento de la exploración pero existe una colección fluctuante en la zona prepatelar. La analítica preoperatoria era normal con una PCR<4mg/L. El paciente presenta un arco de movilidad activo completo con integridad del aparato extensor y rodilla estable. Las radiografías muestran osteoartrosis del compartimento medial y cambios postquirúrgicos con material de osteosíntesis.

El tratamiento se establece de nuevo en dos tiempos:

    • Tratamiento de la infección (Fig 6) mediante desbridamiento radical, retirada de material de fijación, toma de cultivos e identificación del microorganismo (se aisló Sf. Coagulasa negativo), espaciador de cemento con antibiótico (Vancomicina) para tratamiento local de la infección y creación de membrana activa (tipo Masquelet) seguido de tratamiento antibiótico durante 8 semanas según recomendación de microbiología.

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  • Segundo tiempo (8 semanas después): retirada de espaciador de antibiótico manteniendo la membrana biológica, toma de cultivos (negativos), injerto de cresta iliaca (hueso esponjoso) (Fig 7) para tratamiento del defecto óseo y restaurar el defecto óseo para prevenir fracturas patológicas y permitir una posible prótesis de rodilla en el futuro.

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Resultado

Al año de seguimiento el paciente no ha presentado recurrencia de la infección. Las radiografías muestran artrosis del compartimento medial e incorporación del injerto óseo (Fig. 8). Tiene un arco de movilidad completo y ha sido intervenido de PTR del lado contralateral. La analítica es normal con una PCR<4mg/L.

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4. DISCUSIÓN

Los principios de tratamiento de la osteomielitis crónica se basan en desbridamiento radical hasta conseguir hueso sano y vascularizado, retirada de material de osteosíntesis, identificación del microorganismo causal y tratamiento antibiótico específico (15,16).

Concretamente en la rótula la infección crónica (osteomielitis) puede estar asociada a rigidez, defectos óseos que pueden conducir a una fractura patológica o comprometer futuros tratamientos y cobertura cutánea limitada.

En estos dos casos se ha optado por un tratamiento en dos tiempos para tratar en primer lugar la infección y en segundo lugar para tratar el defecto óseo asociado. Se ha utilizado cemento con antibiótico con dos objetivos: liberación local de antibiótico y tratamiento de la infección (17-19) y para generar una membrana biológicamente activa sobre la que posteriormente alojar el injerto óseo autólogo (20,22).

La técnica descrita por Masquelet fue utilizada originalmente para el tratamiento de defectos óseos segmentarios de huesos largos. Se basa en un desbridamiento radical del hueso muerto y colocación de un espaciador de cemento que genera una membrana con propiedades biológicas (capaz de segregar factores de crecimiento) (20-22). Este espaciador es retirado al cabo de 6-8 semanas respetando la membrana y se rellena de injerto óseo autólogo. Se ha utilizado este principio junto a las propiedades de liberación local del antibiótico para tratar la infección y posteriormente el defecto óseo.

En el primer caso, debido a la fractura previa, defecto óseo y rigidez articular se realizó una fijación profiláctica de la rótula para disminuir el riesgo de fractura durante la movilización intra- y postoperatoria.

En el segundo caso no se consideró oportuno ya que el paciente presentaba un arco de movilidad completo. El aporte óseo en este caso estaba encaminado a restaurar la reserva ósea disminuyendo el riesgo potencial de fractura y también para permitir una artroplastia de rodilla con posibilidad de protetizar la rótula.

En ambos casos, tras el desbridamiento de la fístula y el desbridamiento óseo, obtuvimos una cobertura cutánea adecuada con un cierre sin tensión. No obstante, si tras el desbridamiento quirúrgico no existe adecuada cobertura cutánea se debe valorar cobertura plástica, normalmente con un colgajo de gemelo interno (2,23,24).
5. BIBLIOGRAFÍA

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