TRATAMIENTO DE LA FRACTURA – LUXACIÓN CENTRAL DE CADERA EN EL PACIENTE ANCIANO: NUESTRA EXPERIENCIA EN 5 AÑOS.*

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CASOS CLÍNICOS

Hurtado Ortega A., López Martín N., De Dios Pérez M., Morales Muñoz P., Escalera Alonso J, López Franco M. Servicio
de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Infanta Sofía (San Sebastián de los Reyes, Madrid).

*2º Premio a la mejor comunicación en el transcurso del XXVII Congreso anual SOMACOT.

1. INTRODUCCIÓN

La fractura acetabular asociada con el desplazamiento de la cabeza femoral hacia la cavidad intrapélvica es un fenómeno extraordinario, estando descritos pocos casos en la literatura. Se trata de una gravísima lesión articular que se suele asociar a fracturas complejas de anillo pél-vico, tanto de la cúpula como de las columnas1.
La causa suele ser un traumatismo de alta energía, ya sea a consecuencia de un accidente de tráfico, precipi-tación desde altura o tras un impacto directo sobre el trocánter mayor, en especial en pacientes jóvenes. Sin embargo actualmente este tipo de fracturas en la pobla-ción joven están disminuyendo en los países occidenta-les y van siendo sustituidas por una nueva población de personas activas cuya edad es cada vez mayor2, 3.
Las fracturas en ancianos difieren de las de los pacien-tes más jóvenes, con una afectación más frecuente de la columna anterior, más trastornos y una impactación articular más grave en los pacientes de edad avanzada. Aunque las fracturas acetabulares en pacientes geriátri-cos son más probablemente el resultado de un trauma de baja energía, los resultados son generalmente más pobres que los de pacientes jóvenes. En estos casos, las fracturas pueden no ser detectadas desde el inicio, y la muerte puede sobrevenir como consecuencia de un sangrado pélvico masivo que se puede agravar a medi-da que se retrasa el diagnóstico4.
El diagnóstico es la clave que permite analizar las lesio-nes, clasificarlas, buscar lesiones condrales y establecer la conducta terapéutica. La primera prueba complemen-taria a realizar serán las radiografías AP y oblicuas (tanto alar como obturatriz). Las radiografías simples tienen una baja sensibilidad para la detección de escalones y huecos en fracturas acetabulares, siendo mucho más sensible la TC. Este método de diagnóstico es de vital importancia para conocer la verdadera magnitud del desplazamiento de los fragmentos sobre todo posterio-res, que en las radiografías simples pueden aparecer en forma poco definida por la superposición de imágenes. Muchas veces es el TC el que determina una decisión quirúrgica5.
Se han propuesto múltiples opciones de manejo, pero ninguna intervención se ha convertido en el estándar de

atención para estas fracturas en los ancianos. Las carac-terísticas del paciente (estado de deambulación previo, capacidad funcional, calidad ósea), la naturaleza de la fractura y la experiencia del cirujano ortopédico, deben considerarse al elegir entre el tratamiento no quirúrgico, la osteosíntesis o la artroplastia inmediata o tardía 6.

Antes de cualquier maniobra o tratamiento ortopédico, es fundamental superar el shock inicial que pudiera pre-sentar el paciente. Luego se procede a reducir la luxa-ción coxofemoral y se coloca el miembro en tracción.  En las fracturas sin desplazamientos algunos autores prefieren sólo reposo en cama con movilizaciones acti-vas y pasivas durante 6 semanas y luego marcha sin apoyo del miembro por un largo tiempo (2-3 meses) con carga progresiva y lenta del mismo. Otros colocan igualmente tracción supracondílea con poco peso (4-6 Kg.) durante un mes y luego indican rehabilitación. En las fracturas desplazadas las opiniones están divididas. Existen, sin embargo, indicaciones poco discutidas para el tratamiento quirúrgico como la fractura de ceja pos-terior que altere la estabilidad coxofemoral; fragmentos óseos libres intraarticulares; luxación irreductible por métodos incruentos o la lesión del nervio ciático mayor. En el resto de los casos la decisión será tomada según el desplazamiento fragmentario y la edad del paciente. Algunos cirujanos creen que la reducción anatómica de estas lesiones es prácticamente imposible y que llevará a la artrosis precoz a pesar del tratamiento quirúrgico. Opinan que un ulterior reemplazo protésico será mucho más difícil de realizar si se realizó una osteosíntesis previamente. Otros autores propugnan (máxime si el paciente es joven) que hay que darle la oportunidad de que conserve su articulación y logre una movilización precoz, aunque hay autores que mantienen la tracción esquelética en el postoperatorio (15-20 días) esperando aproximadamente 3 meses para comenzar la carga7.

Cada opción de tratamiento tiene el potencial de resul-tados satisfactorios en pacientes correctamente selec-cionados. Sin embargo, en el anciano al presentar mal estado general o pluripatología asociada, el objetivo del tratamiento es una intervención quirúrgica única que permita implementar los cuidados postoperatorios de inmediato, por lo que la reconstrucción del transfon-do acetabular unido a una artroplastia total de cadera podría ser el tratamiento recomendado8,9.

En el presente artículo presentamos 8 casos de fractura luxación central de cadera en pacientes ancianos trata-dos en nuestro Servicio en un período de cinco años.

2.OBJETIVOS

Nuestro Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología se caracteriza por tener una población de edad varia-da. Sin embargo está rodeada por numerosos centros geriátricos que hacen de la población anciana un públi-co objetivo de alta demanda.

En el presente trabajo presentamos 8 casos de fractura luxación central de cadera en pacientes ancianos aten-didos en el periodo correspondiente al 2012-2017.

Los objetivos de este estudio descriptivo retrospectivo de corte longitudinal, fueron los de describir las carac-terísticas epidemiológicas asociadas a esta población (edad, sexo, patología asociada), valorar los procesos intercurrentes que marcaron la decisión de tratamiento quirúrgico versus conservador y evaluar nuestros resul-tados en el seguimiento durante este periodo (mortali-dad en el grupo con tratamiento quirúrgico vs el grupo con tratamiento conservador).

2.OBJETIVOS

Se recogieron los datos de las historias clínicas del pro-grama Selene (V 5.1 Siemens). Ocho pacientes fueron diagnosticados de fractura acetabular asociada a luxa-ción central de cadera.  La edad media fue de 80 años (rango de edad 71-91 años), 5 hombres (63%) y 3 muje-res (37%).  Para el diagnóstico y clasificación se empleó tanto los estudios radiográficos (AP y oblicuas tanto alar y obturatriz) como la TC. La causa más frecuente de fractura-luxación central de cadera en estos pacien-tes fue una caída casual en el 75% de casos, siendo la segunda causa, la sospecha de fractura patológica (25%).

El seguimiento medio de los pacientes fue de 2 años (1- 4 años). Los antecedentes patológicos más frecuentes de los pacientes se resumen, en la tabla 1.

dos en la tabla 2 de intensidad grave, los que retrasaron la intervención o imposibilitaron la indicación quirúrgica.

Para tipificar el tipo de fractura, utilizamos la Clasifica-ción de la Asociación para el estudio de la Osteosínte-sis (AO), encontrando compromiso de ambas columnas en el 63%, seguido en frecuencia por las fracturas de la columna posterior y en un caso se presentó una fractu-ra conminuta (Figuras 1 y 2).

Figura 1: A. Izquierda: Rx axial de cadera derecha. Derecha: TC correspondiente al mismo paciente. B. Izquierda: Rx de pelvis con fractura-luxación central de cadera derecha. Derecha:  TC del mismo paciente. C. Izquierda: Rx AP de cadera derecha. Derecha: la respectiva reconstrucción 3D por TC.

Se utilizó Enoxaparina 40 mg SC 1 dosis al día, como profilaxis tromboembólica desde el ingreso, suspen-diéndose 6 horas antes de la cirugía y reintroduciéndola a las 6 horas de la intervención. Se mantuvo al alta y se suspendió durante el seguimiento cuando la marcha se consideraba adecuada y lo suficientemente eficaz. Se prescribió profilaxis antibiótica con Cefazolina 1 gramo cada 8 horas, 3 dosis en total, en todos los casos qui-rúrgicos.

4. RESULTADOS
La media de días de espera hasta la intervención qui-rúrgica fue de 16 días (5-26 días).  La media de estancia postoperatoria fue de 10 días (7-18 días), mientras que la media total de la estancia hospitalaria fue de 26 días (5-29 días) (Figura 3).

En 5 pacientes se requirió tracción con el 10% de su peso: 3 cutánea y 2 transesquelética durante al menos 10 días. En 3 casos se optó por tratamiento conserva-dor debido al alto riesgo quirúrgico, mientras que en los otros 5 casos se procedió a intervención quirúrgica.

En 4 pacientes se implantó una prótesis total de cadera (PTC) mediante abordaje posterolateral de Moore, con reconstrucción del transfondo acetabular con hueso autólogo (procedente de la cabeza femoral extraída), mas anillo acetabular ContourTM con 3 soportes (Smith & Nephew), cotilo PolarcupTM (Smith & Nephew) cemen-tado; vástago SynergyTM (Smith & Nephew) cementado con cabeza de Cromo Cobalto e inserto de polietileno para Polarcup. (Tabla 3, Figura 4).

Sólo en 1 caso se le realizó una cirugía de artoplastia de resección tipo Girdlestone debido a la aparición de una arritmia de difícil control durante el procedimiento quirúrgico protésico planificado.

Las principales complicaciones tras la cirugía fueron la anemización (Hb < 8g/dl) con necesidad de transfusión (3 casos, 60%), seguida en frecuencia por uropatía obs-tructiva (2 casos, 40%), suboclusión intestinal (2 casos, 40%) y un caso de neumonía intrahospitalaria.

La valoración del resultado quirúrgico durante el segui-miento se llevó a cabo estudiando la radiografía en pro-yección anteroposterior y axial, explorando la movilidad e interrogando al paciente tanto por la deambulación como por la clínica de dolor.

Los controles radiográficos de los pacientes interveni-dos fueron adecuados (restablecimiento de la anato-mía normal de la pelvis, paralelismo entre línea que une ambas crestas ilíacas y la que une las puntas de ambas tuberosidades isquiáticas). En cuanto al resultado clínico de estos pacientes:

3 pacientes no presentaron dolor, el rango de movilidad fue completo y la marcha adecuada.

1 paciente no tenía dolor, pero presentaba movilidad parcial y no deambulaba.

Mientras que el paciente al que se le realizó el Girdlestone presentó dolor a la bipedestación que imposibilita-ba la deambulación y una movilidad articular bastante reducida.

La mortalidad a los 5 años de seguimiento fue del 40% en el grupo de pacientes intervenidos, mientras que la mortalidad en los pacientes con tratamiento conserva-dor fue del 100% en los primeros 2 años (Figura 5).

5.DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La mala calidad ósea y la osteortrosis preexistente son algunos de los factores determinantes para la indicación de artroplastia en pacientes ancianos que sufren una fractura-luxación central de cadera. Sin embargo, las propias condiciones generales del paciente impiden la realización de una cirugía en algunos casos10.

La luxación debe reducirse cuanto antes, si bien el tiem-po límite aconsejable para la reducción se desconoce. Existen controversias sobre la colocación de una trac-ción esquelética o cutánea. Algunos estudios describen que la evolución de los pacientes tratados con tracción esquelética o cutánea y la de los tratados sin tracción es similar. Tanto Letournel11,12 como Matta5,13,14 no reco-miendan el uso de tracción ya que con ella se limitan los arcos de movimiento de la cadera con lo que puede retrasarse la recuperación, asimismo, en pacientes con luxación inestable, tampoco recomiendan el uso de tracción porque la inestabilidad postreducción es con-siderada una de las indicaciones para reducción abierta de emergencia pudiendo mantenerse temporalmente la reducción con la extremidad pélvica en abducción y rotación externa. Nosotros realizamos tracción sólo en

5 casos por que en los otros 3 las malas condiciones de la piel impidieron tanto la tracción esquelética (posi-bilidad de producir infección) como la tracción cutánea (alta fragilidad cutánea).

Con respecto a la mejor opción de tratamiento, Daur-ka et al15 publicaron una revisión sistemática sobre el resultado de pacientes mayores de 55 años con frac-turas acetabulares que incluyó 15 estudios (todos ellos series de casos clínicos). Concluyen que de las muchas formas de tratamiento disponibles para este grupo de pacientes, existe una tendencia a mayores tasas de complicaciones y la necesidad de una cirugía adicional (tasa de conversión a artroplastia de 23,1%) en com-paración con los resultados del tratamiento de las frac-turas acetabulares en pacientes más jóvenes, pero que existe poca o ninguna evidencia clara de la superioridad de cualquiera de éstas estrategias.

En el caso de optar por un tratamiento quirúrgico, algu-nos autores recomiendan que éste se lleve a cabo des-pués de 4-5 días, para evitar el sangrado agudo y dar tiempo a que los vasos fracturarios hagan hemostasia suficiente. Pero la intervención debe realizarse antes de 3 semanas, tiempo llegado al cual la cirugía se hace más difícil, ya que los fragmentos tienden a consolidar16.

Durante el seguimiento de los pacientes de nuestro grupo de estudio, el 60% de los pacientes intervenidos (5 casos), presentaron un muy buen resultado quirúr-gico (buena movilidad, deambulación, no dolor). Estos resultados funcionales son aceptables si los compara-mos con otros estudios como el de Tidermark17 o el de Mears and Velyvis18, con pacientes con edades menos avanzadas.

Con respecto a la supervivencia del implante, existen pocos estudios a largo plazo publicados. Weber y cola-boradores19 comunicaron 66 casos de fracturas aceta-bulares en pacientes con una media de edad de 42 años tratadas con PTC y reconstrucción del anillo acetabular con una supervivencia del 78% a 10 años de seguimien-to. En un estudio realizado en los Países Bajos, Schreurs et al19 obtuvieron en 20 casos de fractura acetabular, con una media de edad de 53 años, una superviven-cia de 100% a 10 años y de 80% a 15 años. En nuestro periodo de seguimiento no se encontró ninguna eviden-cia de fallo del implante ni necesidad de reintervención pero nuestro periodo de seguimiento fue menor.

En el estudio publicado por Malkani et al3,20 en el que se estudian las complicaciones del tratamiento de las frac-turas acetabulares, los resultados muestran un alarman-te incremento de la incidencia de casos en los pacientes ancianos, desde el inicio del estudio hasta su fin (5% en 1998; 29% en 2007), lo que indica que en los próximos años cabe esperar un aumento de este tipo de lesiones

en esta población. Estos autores obtuvieron mejores resultados en cuanto a menores complicaciones para el grupo tratado de forma conservadora pero con una mor-talidad similar en ambos grupos al año de seguimien-to, siendo esta del 37,8%.  Ortega y colaboradores21 publicaron un estudio de seguimiento de 24 pacientes con fractura acetabular tratados con artroplastia, la edad media fue de 77 años y el seguimiento medio de 49 meses. De los 24 pacientes que se sometieron a la intervención, 9 fallecieron durante el seguimiento (mor-talidad de 37,5%), no habiendo diferencias significativas en cuanto a edad, riesgo anestésico, comorbilidades o mecanismo de lesión entre los pacientes. La mortalidad que encontramos para nuestro grupo quirúrgico fue del 40% a cinco años y del 100% a los dos años para los pacientes tratados de forma conservadora.

Si bien es cierto que la edad media de los estudios ante-riormente mencionados fue menor que la de nuestra serie, hemos obtenido resultados en cuanto a super-vivencia y mortalidad similares. Sin embargo, algo que tenemos que tener presente es que a los pacientes en los que se optó por tratamiento conservador partían de una peor situación clínica en comparación con el grupo de tratamiento quirúrgico lo cual podría repercutir en nuestros resultados.

No conocemos ningún estudio publicado hasta la fecha con un seguimiento a largo plazo o con suficiente número de pacientes, dedicado al tratamiento de pacientes ancianos con fractura luxación central de cadera, por lo que la mejor opción de tratamiento sigue permanecien-do a criterio del equipo quirúrgico y de su experiencia.

En las fracturas luxaciones de cotilo en personas de edad avanzada, el objetivo de tratamiento es una inter-vención quirúrgica única que permita implementar los cuidados postoperatorios de inmediato, sin periodos de encamamiento prolongado22.

En base a nuestros resultados consideramos que en este grupo de pacientes la reconstrucción del trans-fondo acetabular con injerto junto con la prótesis total de cadera parece ser una buena estrategia terapéutica, permitiendo una carga precoz, evitando complicaciones y repercutiendo favorablemente en la supervivencia.

6.BIBLIOGRAFÍA

  1. Vrahas MS, Widding KK, Thomas KA. The effects of simulated transverse, anterior column and posterior column fractures of the acetabulum on the stability of the hip joint. J Bone Joint Surg Am 1999;81:966–74.
  2. Wu CC, Shih CH, Chen LH. Femoral shaft fractures complicated by fracture-dislocations of the ipsilateral hip. J Trauma. 1993 Jan;34(1):70-5.
  3. Hayes PJ, Carroll CM, Roberts CS, Seligson D, Lau E, Kurtz S, Ong K, Malkani AL. Operative treatment of acetabular fractures in the Medicare population. Orthopedics. 2013 Aug; 36(8): e1065-70.
  4. Fitzgerald RH. Acetabular labrum tears. Diagnosis and treatment. Clin Orthop Relat Res. 1995 Feb;(311):60-8.
  5. Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed ope-ratively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1632–45.
  6. Mestdagh H, Butruille Y, Vigier Ph. Central Fracture-Dislocation of the Hip with Ipsilateral Femoral Neck Fracture: Case Report. J Trauma. 1991;13:1445-7.
  7. Baba T, Hitachi K, Kaneko K. Fracture-dislocation of the hip with ipsilateral femoral neck fracture. Eur J Orthop Surg Traumatol 2002;12:102–4.
  8. Fernandes A. Traumatic posterior dislocation of hip joint with a fracture of the head and neck of the femur on the same side: a case report. Injury 1981;12:487–90.
  9. Fina CP, Kelly PJ. Dislocations of the hip with fractures of the proximal femur. J Trauma 1970;10:77–87.
  10. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, et al. Surgical dislocation of the adult hip. A technique with full access to femo-ral head and acetabulum without the risk of a vascular necrosis. J Bone Joint Surg Br 2001;83:1119–24.
  11. Letournel E: Acetabulum fractures: Classification and management. Clin Orthop 1980; 151: 81 106.
  12. Letournel E: Operative treatment of specific types of fractures: Posterior wall fractures. In: Letournel E, Judet R: Fractures of the acetabulum 2nd ed Berlin: Springer-Verlag; 1993: 417-2l.
  13. Matta J, Merritt P: Displaced acetabular fractures.Clin Orthop 1988; 230: 83-97.
14.Matta J: Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach. A 10 year pers-pective. Clin Orthop 1994; 305: 10-9.
15.J. S. Daurka, P. S. Pastides, A. Lewis, M. Rickman, and M. D. Bircher, “Acetabular fractures in patients aged > 55 years: a systematic review of the literature,” The Bone & Joint Journal, Vol. 96, no. 2, pp. 157–163, 2014
16.Hougaard K, Thomsen PB. Traumatic posterior fracture-dislocation of the hip with fracture of the femoral head or neck, or both. J Bone Joint Surg Am 1988;70:233–9.
17.Tidermark J, Blomfeldt R, Ponzer S, Soderqvist A, Tornkvist H (2003) Primary total hip arthroplasty with a Burch-Schneider antiprotrusion cage and autolo-gous bone grafting for acetabular fractures in elderly patients. J Orthop Trauma 17:193Y197.
18.Mears DC, Velyvis JH (2002). Acute total hiparthroplasty for selected displaced acetabular fractures: two to twelve-year results. J Bone Joint Surg Am. 2002 Jan;84-A(1):1-9.
19.Weber M, Berry DJ, Harmsen WS (1998) Total hiparthroplasty after operative treatment of an acetabular fracture. J Bone Jt Surg Am 80:1295–1305, Sep.
20.The FAITH Investigators. Fixation using alternative implants for the treatment of hip fractures (FAITH): design and rationale for a multi-centre randomized trial comparing sliding hip screws and cancellous screws on revision surgery rates and quality of life in the treat-ment of femoral neck fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15: 219
21.A. Ortega-Briones S. Smith and M. Rickman. Acetabular Fractures in the Elderly: Midterm Outcomes of Column Stabilisation and Primary Arthroplasty. Hindawi BioMed Research International. Volume 2017, Article ID 4651518, 6 pages.
22.Eric Pagenkopf, MD,1 Andrew Grose, MD,1 George Partal, MD,1 and David L. Helfet. Acetabular Fractu-res in the Elderly: Treatment Recommendations. HSS J. 2006 Sep; 2(2): 161–171.

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