EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA DE LAS FRACTURAS INESTABLES TORACO-LUMBARES SIN CLÍNICA NEUROLÓGICA TRATADAS MEDIANTE CIRUGÍA PERCUTÁNEA.
Lorente R1, Lorente A2, Rosa B3, Palacios P4, Burgos J2, Barrios C5.
1.Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital Universitario Infanta Cristina (Badajoz, España). 2.Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid, España) 3. Servicio
de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital de Vila Franca de Xira (Vila Franca de Xira, Portugal). 4. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital Universitario Madrid Norte Sanchinarro (Madrid, España). 5. Instituto Universitario de Investigación en Enfermedades Músculo-Esqueléticas (Valencia, España)
Autor para correspondencia: Alejandro Lorente Gómez. Email: alejandro.lorentegomez@gmail.com. Dirección postal: Av. Camino de Santiago 45M, 7ºA, 28050 Madrid (España).
1.INTRODUCCIÓN
Las fracturas y luxaciones vertebrales torácicas y lum-bares son lesiones complejas que ocurren con fre-cuencia en gente joven, generalmente producidas por traumatismos de alta energía tales como accidentes de tráfico y precipitaciones1-3
Las lesiones neurológicas pueden ocurrir en un 15% a 40% de estas fracturas4,5 y más de un 30% de los pacientes pueden desarrollar dolor crónico que con-lleva limitaciones en las actividades de la vida diaria y dificultad en la reincorporación laboral1,6,7, por lo que, el manejo adecuado de dichas fracturas es fundamental.
Con la aparición de nuevas técnicas y aparataje, así como una mejor destreza quirúrgica fruto de la expe-riencia, el tratamiento quirúrgico de las fracturas verte-brales torácicas y lumbares se ha popularizado en los últimos años al reducir el tiempo de estancia hospita-laria, aumentar la estabilidad, conseguir una adecuada reducción, y en numerosas ocasiones, mejorar la fun-ción neurológica. No obstante, existe controversia con
respecto al abordaje óptimo (anterior, posterior o com-binado) para las fracturas inestables2,8.
Actualmente, asistimos a un auge de la cirugía percutánea en el área de la columna toracolumnar, especialmente, en el ámbito de las fracturas. La fijación de fracturas estalli-do y fracturas por flexión distracción mediante un abor-daje posterior se ha realizado generalmente acompañado de una artrodesis posterolateral o posterior con buenos resultados9,10, sin embargo, hoy en día esto es controver-tido1. El argumento a favor de la artrodesis es el aporte de mayor estabilidad, evitar la pérdida de reducción, fracaso del montaje y la pseudoartrosis. Por otra parte, la artrode-sis tiene como consecuencia una permanente pérdida de movimiento segmentario11.
En la mayoría de los estudios realizados hasta el momento, el seguimiento radiológico se basa en dos parámetros: deformidad cifótica y porcentaje de com-presión9,10,11. En este estudio, pretendemos realizar un seguimiento evolutivo radiológico más exhaustivo, ana-lizando la evolución radiológica de las fracturas ines-
tables toraco-lumbares sin clínica neurológica tratadas mediante cirugía percutánea (fijación con sistema de tornillos pediculares y barras) sin artrodesis. Nuestra hipótesis es que existen parámetros que no han sido estudiados tradicionalmente que pueden perder correc-ción a lo largo del seguimiento de estas fracturas, y que pueden ser importantes a la hora de la toma de decisio-nes clínicas y quirúrgicas.
2.MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado un estudio multicéntrico retrospectivo de una serie de casos con fracturas no osteoporóticas inestables de la columna toraco-lumbar sin clínica neu-rológica asociada intervenidos entre enero de 2010 y diciembre de 2015 (media de seguimiento de 1.2 años). En este estudio retrospectivo, se revisaron las fracturas toraco-lumbares inestables tratadas quirúrgicamente y se seleccionaron las que no presentaban déficit neu-rológico. Fueron excluidos asimismo los pacientes con diagnóstico de osteoporosis (previo o mediante el TC a propósito de la lesión raquídea) y aquellos con fisis todavía abiertas. Todos los pacientes, presentaban frac-turas por compresión (tipo A) inestables, considerando como tal fracturas con disminución mayor al 50% de la altura del cuerpo vertebral, aumento de la distancia interespinosa y más de 25º de deformidad cifótica12,13,14, fracturas por lesión de la banda de tensión (tipo B) o fracturas-luxaciones (tipo C), de acuerdo con la clasifica-ción AOSpine modificada de Vaccaro et al.15 considerada de referencia para la clasificación de estas fracturas.
Se registraron la edad, sexo, seguimiento, mecanismo de producción, localización fracturaria, tipo de fractu-ra (aunque inicialmente se clasificaron según Denis16 y Magerl17 se ha incluido finalmente la clasificación AOS-pine propuesta por Vaccaro15), vertebras instrumenta-das y el tipo de montaje (corto, si incluye 4 niveles o menos, y largo, en caso de incluir 5 o más niveles).
Como parte del estudio preoperatorio, a todos los pacientes se les realizó una analítica completa (hemo-grama, bioquímica básica y coagulación), radiografía de tórax, radiografías anteroposterior (AP) y lateral de columna torácica, charnela dorso-lumbar y columna lumbosacra, así como una tomografía computerizada (TC) del segmento vertebral afectado. Como parte del estudio inicial, se realizó TC craneal, torácico, abdomi-nal o Body-TC (cráneo-torácico-abdomino-pélvico), en función de la sospecha de lesiones asociadas o la inten-sidad del traumatismo.
Se realizaron mediciones indirectas de la densidad mineral ósea mediante el TC del segmento afectado, para valorar la incidencia de osteoporosis en cada uno de los pacientes18.
Más allá del estudio radiológico clásico que incluye la deformidad cifótica y el porcentaje de compresión9,10,11, en el estudio que presentamos se ha realizado un análisis exhaustivo de todas las fracturas mediante la medición de los siguientes parámetros:
- Ángulo fracturario: formado entre la tangente trazada a nivel del platillo vertebral superior de la vértebra supe-rior a la vértebra fracturada y la tangente trazada a nivel del platillo vertebral inferior de la vértebra inferior a la vértebra fracturada).
- Deformidad cifótica: valor angular obtenido al trazar una tangente entre el platillo vertebral inferior de la ver-tebral superior a la fracturada y la línea tangente al pla-tillo vertebral inferior de la vértebra fracturada.
- Índice sagital: diferencia del valor obtenido en la deformidad cifótica y el del contorno normal.
- Porcentaje de compresión vertebral: ratio de la distancia en milímetros de la parte anterior de la vértebra fractu-rada comparado con la altura de la pared posterior del cuerpo vertebral de esta vértebra multiplicado por 100 y posteriormente sustrayéndole 100.
- Grado de desplazamiento: distancia que la vértebra se ha desplazado anteriormente referida a la pared poste-rior de la vértebra fracturada dividido por la anchura de la vértebra normal inmediatamente inferior a la vértebra fracturada
- Ángulo de deformación: determinado por la intersección de las líneas trazadas a lo largo de las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales por encima y por debajo de la fractura.
- Todos los parámetros fueron valorados en el preopera-torio, postoperatorio inmediato y a los 12 meses.
Se pretende valorar si existe una pérdida de correc-ción estadísticamente significativa en cada uno de los parámetros a lo largo de los 12 meses de seguimiento. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS® v. 20.0, estableciéndose niveles estadísticamen-te significativos para valores de p<0.05.
3.RESULTADOS
De un total de 55 pacientes de fracturas inestables toracolumbares, se reclutaron 37 casos correspon-dientes a los pacientes que no presentaban clínica neurológica previo a la intervención quirúrgica ni una compresión del canal mayor del 50%.
La edad máxima fue de 59 años y la mínima de 20 años, siendo la media de 41,3 años. El sexo masculino tuvo una clara mayor incidencia con una proporción varones / mujeres de 2.93 / 1.
El mecanismo de producción más frecuente fue el accidente de tráfico (55%), seguido de la precipitación (38%), y el traumatismo directo (6%).
La localización predominante fue a nivel de la charnela dorso-lumbar (T12-L1), representando un 59% de los casos, seguida de la lumbar con un 22% y la torácica con un 19%. De los 37 casos, hubo 8 que presentaron fracturas multinivel, y que necesitaron instrumentación larga, representando un 21,62% de los casos por tanto de instrumentación larga vs un 78,37% de casos con instrumentación corta.
Según la clasificación AOSpine15 nos encontramos con 28 casos (75,67%) encuadrados dentro del tipo A y 9 casos (24,32%) se englobarían dentro del grupo B. Las fracturas tipo C o fracturas luxaciones no se incluyen en el estudio puesto que se realizaron con cirugía abier-ta. Los subtipos de fracturas de la serie a estudio según la AOSpine se representan en la tabla 1.
Siguiendo las extrapolaciones de la densidad mineral ósea (DMO) a partir de las unidades Hounsfield de acuerdo con los trabajos de Schreiber et al.19 los estudios obteni-dos (a posteriori) no muestran datos que puedan sugerir osteoporosis en ningún caso de la serie estudiada.
Centrándonos en el aspecto radiológico, que representa la novedad de este estudio, la valoración se realizó uti-lizando los 6 parámetros mencionados en el apartado anterior y cuyos resultados se muestran en la tabla 2.
Los 6 parámetros radiológicos valorados perdieron corrección a lo largo de los 12 meses de seguimiento, siendo el grado de desplazamiento que pasó de 3.0 a 3.7 (lo que supuso un incremento del 23,33%) y el índice sagital que pasó de 10,1 a 12,1 (incremento del 19,80%) los parámetros más afectados. El parámetro menos
afectado fue el porcentaje de compresión que pasó del 32,7% al 34,51% (incremento del 4,28%). La diferencia en todos los parámetros de la medición del postoperato-rio inmediato y la medición a los 12 meses es estadísti-camente significativa (t de Student; p < 0,05).
4.DISCUSIÓN
Con respecto a los datos epidemiológicos, incluyendo sexo, mecanismo de lesión, región afectada y tipo de fractura la serie que presentamos concuerda con otros estudios similares9,20-22.
Como se mencionó en la introducción, con respecto a la cirugía, la fijación de fracturas estallido y fracturas por flexión distracción mediante un abordaje poste-rior se ha realizado generalmente acompañado de una artrodesis posterolateral o posterior con buenos resul-tados22,23, sin embargo, hoy en día esto es controverti-
do1. El argumento a favor de la artrodesis es el aporte de mayor estabilidad, evitar la pérdida de reducción, fracaso del montaje y la pseudoartrosis. Por otra parte, la artrodesis tiene como consecuencia una permanen-te pérdida de movimiento segmentario24. Dai et al.25 presentaron buenos resultados utilizando un abordaje abierto o percutáneo sin artrodesis en pacientes con fracturas toracolumbares tipo estallido. Kim et al.24 han publicado resultados satisfactorios para las fracturas tipo flexión-distracción tratadas con instrumentación corta sin artrodesis asociada. De acuerdo con lo publi-cado por Grossbach et al.26 también es razonable tratar fracturas tipo flexión distracción mediante instrumen-tación percutánea.
Centrándonos en el aspecto radiológico, que represen-ta lo más analizado y novedoso del estudio, en todos los parámetros radiológicos estudiados se ha perdido corrección a lo largo de los 12 meses de seguimiento. Él angulo fracturario pasó de 14,8 a 17,1º (incremen-to del 15,54%), la deformidad cifótica de 15,9º a 17,2º (incremento del 8,17%), el índice sagital de 10,1 a 12,1 (incremento del 19,80%), el porcentaje de compresión de 32,7% a 34,1% (incremento del 4,28%), el grado de desplazamiento de 3.0 mm a 3,7 mm (incremento del 23,33%) y el ángulo de deformación de 20.7º a 22.1º (incremento del 6,76%).
La pérdida de corrección más llamativa se ha observado en los niveles correspondientes a la charnela toraco-lum-bar (T12-L1), pues es un fulcro para el creciente movi-miento entre la columna torácica, rígida, sostenida por las costillas, y la columna lumbar, mucho más flexible y en los tipos de fractura y A4 (fracturas estallidos) y B de la AO Spine, al ser fracturas inherentemente inestables.
Por otra parte, vemos que existe una progresiva ten-dencia al tratamiento de las fracturas toracolumbares mediante cirugía percutánea. Chou et al.27 describen en uno de los estudios considerados de referencia sobre este tema, un ensayo aleatorizado a 10 años sobre fracturas toracolumbares tipo estallido (A4) tratadas quirúrgicamente con y sin artrodesis mediante cirugía percutánea y concluyen que la artrodesis posterior no tiene por qué realizarse de rutina en este tipo de frac-turas, al ser los resultados radiológicos similares. No obstante en este estudio, la comparación radiológica que se hizo entre el grupo de pacientes artrodesados y no artrodesados se basó exclusivamente en la medición de la deformidad cifótica. Es posible que la medición de parámetros adicionales, como los del presente estudio, hubieran mostrado diferencias en los dos grupos. Este ocurre con estudios de impacto similares9,21 en los que se sacan conclusiones sobre diversos tipos de instru-mentación, sin tener en cuenta valores como el del ángu-lo fracturario, que hemos visto que es el parámetro más afectado a lo largo de la evolución de las fracturas tora-
columbares. Consecuencia de ello, los propios metaaná-lisis sacan las conclusiones estadísticas sin atender a más parámetros radiológicos que los mencionados11.
Es clara la importancia de la deformidad cifótica para la toma de decisiones en las fracturas toracolumbares25, pero hemos objetivado en el estudio que existen otros cinco parámetros adicionales que varían a lo largo del seguimiento de estas fracturas, y que podrían ser deter-minantes a la hora de sacar conclusiones sobre si reali-zar cirugía abierta con artrodesis o cirugía percutánea, así como si utilizar instrumentaciones cortas o largas.
Como limitaciones del estudio, destacamos en primer lugar la falta de correlación clínico radiológica. Si bien hemos observado una pérdida de corrección progresiva en cada uno de los 6 parámetros valorados, no hemos podido establecer una clara repercusión clínica. No sabe-mos si dichos parámetros influyen desde el punto de vista funcional en cada uno de los pacientes, ni si repercuten en su calidad de vida o en su reincorporación laboral. Por otra parte, actualmente, carecemos de una comparación con un grupo de pacientes cuya fractura fuera tratada de manera abierta con artrodesis, que nos permita ver la evolución de los parámetros radiológicos y compararlos a lo largo del tiempo con los de la cirugía percutánea
Confirmamos nuestra hipótesis inicial por tanto, a raíz de este estudio, estableciendo que existen paráme-tros que no han sido estudiados tradicionalmente y han perdido corrección a lo largo del seguimiento de las fracturas toracolumbares, y cuyo estudio puede ser determinante para detectar diferencias entre diversos tipos de cirugía e instrumentación a largo plazo.
Como conclusión establecemos que más allá de la deformidad cifótica y del porcentaje de compresión, valorado en estudios clásicos, existen una serie de pará-metros radiológicos que experimentan una pérdida de corrección a lo largo del tiempo en las fracturas tora-columbares tratadas quirúrgicamente, y que recomen-damos medir de rutina para realizar el seguimiento de dichas fracturas, si bien su correlación con la clínica, permanece incierta a día de hoy.
5.BIBLIOGRAFÍA
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2.Khare S, Sharma V. Surgical outcome of posterior short segment transpedicle screw fixation for thoracolumbar fractures. Journal of Orthopaedics. 2013;10:162-7.
3.Winslow JE, Hensberry R, Bozeman WP, Hill KD, Miller PR. Risk of thoracolumbar fractures doubled in
27. Chou PH, Ma HL, Wang ST, Liu CL, Chang MC, Yu WK. Fusion may not be a necessary procedure for sur-gically treated burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spine: a follow-up of at least ten years. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:1724-31.
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