TRATAMIENTO DE DOS CASOS CONSECUTIVOS DE FRACTURA COMPLEJA DE ESCÁPULA

Publicado en: Casos Clínicos | 0

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Autores: Roque Emilio Pérez Expósito1, Miguel Ángel Ruiz Iban2, Raquel Ruíz Díaz2, Jorge Díaz Heredia2, Rosa María Vega Rodríguez1.

Centros: 1Residente COT Hospital Ramón y Cajal. 2 FEA COT Hospital Ramón y Cajal.

1. INTRODUCCIÓN.

Las fracturas de escápula representan aproximadamente el 1 % de todas las fracturas y se producen a menudo tras un traumatismo de alta energía, siendo frecuente la asociación con otras lesiones craneoencefálicas o torácicas llegando a alcanzar una mortalidad del 10-15 %.

La gran mayoría de las mismas se producen en el cuerpo de la escápula y generalmente son susceptibles de tratamiento conservador, pero hay un bajo porcentaje de ellas que comprometen la articulación glenohumeral, siendo necesaria su reducción y osteosíntesis.

2. CASOS CLÍNICOS.

Se presentan dos casos de fractura de escápula:

Caso 1: Varón de 49 años sin antecedentes personales de interés que sufre traumatismo directo sobre región escapular derecha tras accidente en bicicleta sin otras lesiones asociadas. Fuerza y sensibilidad distal conservadas.

Caso 2: Varón de 53 años que sufre accidente de moto con caída sobre el hombro izquierdo.

Ambos pacientes en la exploración física presentan tumefacción difusa importante, actitud en aducción, dolor e impotencia funcional con fuerza y sensibilidad distal conservadas además de pulsos palpables.

3. ESTUDIO PREOPERATORIO

El estudio radiográfico inicial revela en los dos casos una fractura conminuta de escápula con extensión hacia glena (Figura 1 y Figura 2). Ante este hallazgo se amplía estudio con un TAC donde se aprecia fractura en varios fragmentos de cuerpo de escápula con la presencia de un fragmento articular en zona ínfero – posterior de la glena. (Tipo Va – clasificación de Ideberg (Caso 1: Figura 3 y 4; Caso 2: Figura 5).

Dado el compromiso articular y el desplazamiento de los fragmentos se decide tratamiento quirúrgico programado con una adecuada planificación preoperatoria.

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4. TÉCNICA QUIRÚRGICA

En los dos casos se decide el tratamiento quirúrgico tras la valoración clínica y de las pruebas complementarias.

Se opta por la colocación de los pacientes en decúbito lateral, lo cual facilita una exposición circunferencial así como la movilización de la extremidad. El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general y se dispone de fluoroscopia intraoperatoria.

El abordaje elegido es el modificado de Judet dada la presencia de fragmentos mediales en el cuerpo de escápula y de un trazo intraarticular. Se realiza una incisión cutánea en forma de L desde el borde posterior del acromion siguiendo medialmente hacia la espina de la escápula y continuando caudalmente en el borde medial. Se levanta un flap cutáneo extrafascial hacia lateral y se expone el deltoides e infraespinoso así como redondo menor. Se desinserta el deltoides en su porción posterior y se referencia con sutura. A continuación se busca el intervalo entre los músculos redondo menor e infraespinoso, lo que permite un abordaje de la zona articular. Se realiza una capsulotomía posterior que permitirá el control de la reducción articular.

Se procede a la reducción de la zona medial y estabilización provisional con agujas de Kirschner. Este paso facilita la reducción de la glenoides. Una vez se comprueba la adecuada reducción articular se estabiliza con un tornillo a compresión desde inferior hacia la base de la coracoides y con una placa conformada. La estabilización definitiva de la zona medial requiere de dos placas en el primero de los casos debido a la gran conminución presente, mientras que en el segundo solo es necesaria una placa. Se realiza control radioscópico para comprobar la adecuada reducción articular y extraarticular de la osteosíntesis.

Finalmente se realiza el reanclaje del deltoides con puntos transóseos en la espina de escápula. Cierre del plano subcutáneo con sutura reabsorbible, de la piel con grapas y colocación de drenaje en plano subfascial.

5. EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

Ambos pacientes fueron inmovilizados con cabestrillo, presentando buena evolución postquirúrgica inmediata, retirada de drenaje y antibiótico al segundo día.

En la revisión a la semana de la intervención se observó una herida quirúrgica con buen aspecto. Se autorizó el inicio de la rehabilitación, permitiendo movimientos pasivos del hombro (pendulares y asistidos), los cuales fueron bien tolerados, así como los activos de codo y muñeca desde el inicio.

Se realizó TAC postoperatorio para valoración articular. (Caso 1: Figura 6 y Caso 2: Figura 7.)

A las 4 semanas comenzaron con ejercicios activos asistidos, con mejoría notable de control del dolor.

A los 4 meses de la intervención los pacientes presentaban un Constant Score de 78 y 83 respectivamente, obteniendo una valoración en el DASH de 22,79 y 18.

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6. DISCUSIÓN

Aunque la mayor parte de las fracturas de escápula son susceptibles de tratamiento conservador, al producirse en el cuerpo, criterios como: el desplazamiento intraarticular, medialización del borde lateral, deformidad angular así como la posible inestabilidad glenohumeral deben ser tenidas en cuenta pues pueden conducir a la necesidad de un tratamiento quirúrgico.

El abordaje modificado de Judet facilita la exposición y visualización de la escápula, ayudando a la reducción del fragmento medial que reconstituye la morfología escapular y posteriormente usando el intervalo entre el infraespinoso y el redondo menor para la reducción articular. Se diferencia del abordaje clásico en que no se forma un flap muscular con la desinserción del deltoides e infraespinoso, hay una mayor exposición de la superficie articular y se disminuye el riesgo de lesión de nervio supraescapular y arteria circunfleja escapular.

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Nork SE, Barei DP, Gardner MJ, Schilhauer MJ, Mayo KA, Bernirschke SK. Surgical exposure and fixation of displaced type IV, V, and VI glenoid fractures. J. Orthop Trauma.2008 Aug;22(7):487-93.

2. Cole PA, Dubin JR, Freeman G. Operative techniques in the management of scapular fractures.Orthop Clin North Am. 2013 Jul;44(3):331-43.

3. Wijdicks CA, Armitage BM, Anavian J, Schroder LK, Cole PA. Vulnerable neurovasculature with a posterior approach to the scapula.Clin Orthop Relat Res 2009 Aug;467(8):2011-7.

4. De Goss. Fractures of the glenoid cavity. Current concepts review. J Bone Join Surg Am 74 (2):299-305, 1992.

5. Goss TP, Owens BD. Fracturas de la Escápula. En: Rockwood CA, Matsen FA, The Shoulder Vol 2 Set, 4th Edition. New York. Ed. Esp. Elsevier Inc. 2014: 308-352.

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