RESCATE DE UNA CIRUGÍA FALLIDA DE INESTABILIDAD ANTERIOR DE HOMBRO MEDIANTE LIGAMENTOPLASTIA

Autores: MARIANO LÓPEZ FRANCO, MARÍA ARÁNZAZU MURCIANO ANTÓN, JORGE SANJURJO PORTÚS, JAVIER ESCALERA ALONSO.

Centro: HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTA SOFÍA, SAN SEBASTIÁN DE LOS REYES, MADRID.

1. INTRODUCCIÓN.

Entre las grandes articulaciones del organismo, la del hombro es la que se luxa con mayor frecuencia (1,2,3). La luxación anterior traumática constituye el 96% de los casos (4). El porcentaje de fallos después de la estabilización abierta o artroscópica del hombro oscila entre el 2% al 8% y el 4% al 13%, respectivamente (2).

Múltiples factores pueden contribuir al fallo de la estabilización quirúrgica del hombro. La cirugía de revisión para estos pacientes obliga a una cuidadosa evaluación y planificación preoperatoria para entender los motivos del fracaso y optar por la técnica más adecuada para cada caso.

2. CASO CLÍNICO.

Presentamos el caso de un varón de 21 años sin antecedentes personales de interés, diestro y trabajador manual que padecía de episodios de luxación recidivante anterior del hombro derecho desde que sufrió una luxación anterior traumática del hombro derecho a los 16 años de edad.

Tras varios episodios de luxación anterior le realizaron una reparación artroscópica de la lesión de Bankart y una capsulorrafia térmica que fracasó a los tres meses dela cirugía. Un año más tarde volvió a ser intervenido mediante Bankart artroscópico y el informe de su cirujano apuntaba una mala calidad del tejido capsulolabral.

Tres años después de la última cirugía había abandonado toda actividad deportiva. A la exploración física no se objetivaron alteraciones neurológicas, presentaba una musculatura excelente con un rango articular completo, las pruebas de hiperlaxitud fueron negativas y mostraba una aprensión a la lux anterior del hombro.

Se le realizaron estudios de imagen mediante RNM y TAC que mostraron cambios postquirúrgicos, una lesión de Hill-Sachs pequeña y ausencia de defectos óseos significativos en la glena (figuras 1 y 2).

Se realizó una cirugía artroscópica mediante portales previos (posterior, anterior y anterosuperior) en decúbito lateral observando una ausencia casi total de cápsula anteroinferior, una lesión de Hill-Sachs no engranada e hilos de sutura que no anclaban tejido alguno a la glena (figura 3).

Se reanclaron con dos arpones tipo Lupine (DePuy) los restos de labrum y cápsula (a las 3 y a las 5) y se realizó una ligamentoplastia de refuerzo capsular anterior con cordón de Dacron (SEM) mediante técnica de Achalandabaso (5), fijando la plastia en el húmero con un tornillo interferencial reabsorbible de 7 x 30 mm tipo Biorci (Smith & Nephew) (figuras 4 y 5).

3. RESULTADO.

Al año de la cirugía el paciente realizaba una vida activa sin restricciones, negó nuevos episodios de luxación o subluxación y a la exploración física no refería molestias cicatriciales, la movilidad activa era completa y no tenía aprensión a la maniobra de luxación anterior del hombro.

En la figura 6 se puede observar la colocación de la plastia en los estudios tras la cirugía mediante RNM y TAC.

4. DISCUSIÓN.

En los casos en los que nos enfrentemos a un fracaso de una cirugía de estabilización de hombro hemos de tener en cuenta las posibles lesiones asociadas, la hiperlaxitud capsular, los fallos técnicos en la cirugía previa así como los factores relacionados con el paciente que nos guiaran en la toma de una decisión consensuada en cuanto al tratamiento más adecuado a realizar.

De todo el arsenal de procedimientos terapéuticos del que disponemos en la actualidad, en el caso que nos ocupa optamos por realizar una evaluación artroscópica del hombro y una ligamentoplastia de refuerzo capsular anterior.

El paciente había presentado una lesión de la cápsula anteroinferior con despegamiento del ligamento glenohumeral inferior que se habían tratado previamente. Sin embargo, la exploración artroscópica confirmó la mala calidad o ausencia de tejidos para reinsertar referidos en el informe quirúrgico de la última cirugía y que podría estar en relación con la técnica de capsulorrafia térmica que le realizaron en la primera intervención quirúrgica. Por este mismo motivo, las técnicas de plicatura capsular no parecían indicadas.

Tampoco consideramos técnicas de tope óseo del tipo Bristow-Latarjet ante la evidencia de ausencia de lesión ósea de la glena, ni actuamos sobre la lesión de Hill-Sachs al tratarse de un defecto óseo pequeño que no causaba una lesión engranada.

La técnica de refuerzo capsular anterior con plastia sintética ha mostrado buenos resultados en casos de luxación recidivante anterior de hombro con muy pocas complicaciones (6) e incluso en casos de inestabilidad atraumática (7).

5. CONCLUSIÓN.

En casos de cirugías de revisión de inestabilidad anterior de hombro se han de valorar con precisión cada una de las posibles causas del fracaso de la técnica.

La ligamentoplastia de refuerzo capsular anterior es una técnica poco agresiva que no altera de ninguna manera la propiocepción del hombro, que respeta la anatomía del hombro, con buenos resultados y fácil técnicamente.

6. BIBLIOGRAFÍA.

1.- Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop Relat Res. 166: 127-31; 1982.

2.- Boone JL, Arciero RA. Management of Failed Instability Surgery: How to Get It Right the Next Time. Orthop Clin N Am. 41: 367-379; 2010.

3.- Shah AS, Karadsheh MS, Sekiya JK. Failure of Operative Treatment for Glenohu- meral Instability: Etiology and Management. Arthroscopy. 27: 681-694; 2011.

4.- Goss TP. Anterior glenohumeral instability. Orthopedics. 11: 87-95; 1988.

5.- Golanó P, Achalandabaso J. Bases anatómicas en la ligamentoplastia anterior de hombro. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 5 nº 9: 28-34; 1998.

6.- Sánchez M. Luxación recidivante de hombro. Cirugía artroscópica con refuerzo capsular anterior sintético. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 2 nº 2: 46-52; 1995.

7.- Cuéllar Gutiérrez R, García Gutiérrez A, Silió Ochandiano F, Albillos Bartolomé FJ, Usabiaga Zarranz J. Refuerzo capsular anterior de dacrón en el tratamiento de la luxación recidivante de hombro tipo atraumático. Rev Ortop Traumatol. 3: 186-192; 1999.