Pseudomeningocele postlaminectomía

Autores: Fernando Viloria Recio, Miguel Ángel Plasencia, Carmen Maestre.

Centro: Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

La fístula de líquido céfalo-raquídeo (LCR) y el pseudomeningocele son raras complicaciones de la cirugía sobre la columna vertebral. Se define el pseudomeningocele como una colección de LCR no delimitada por una pared y que no drena al exterior, mientras que el meningocele sí está delimitado por una pared de recubrimiento y la fístula drena LCR a la piel (1). Su tratamiento implica alternativas quirúrgicas o bien conservadoras, como el drenaje subaracnoideo cerrado, el parche hemático epidural (PHE) o el sellado mediante fibrina (2).

Caso Clínico

Presentamos el caso de un varón de 34 años fumador importante con un cuadro de lumbalgia de 6 meses de evolución, reagudizada en la última semana (acude 3 veces a urgencias) en forma de lumbociática derecha. El dolor le aumenta con la bipedestación y la sedestación mantenidas, sin obtener respuesta con tratamiento médico. A la exploración presenta apofisalgia lumbar, con contractura de la musculatura paravertebral, una marcha talón-punta normal, dolor a la flexión lumbar, una fuerza muscular conservada, ROT Aquíleo derecho disminuido, Lasegue + a 20º en MID y un Valsalva +.

En la RMN que se le realizó de urgencias el 16/06/06 se observa una hernia discal L5-S1, por lo que se le somete a una Hemilaminectomía convencional derecha en genu pectoral bajo anestesia intradural, con extracción de la hernia que se encontraba migrada al centro del canal por detrás del saco dural. No existieron complicaciones intraoperatorias, y el tiempo quirúrgico fue de 1 hora. En el postoperatorio se objetivó una desaparición total de dolor ciático con una exploración neurológica distal normal, por lo que se le dio el alta a los 5 días de la intervención.

En el 7º día del postoperatorio realiza un valsalva brusco cuando estaba sentado (toser), comenzando con dolor lumbar que se incrementa con la actividad, cefalea postural y vómitos. El paciente está afebril pero se nota una tumoración blanda en la zona de la cicatriz quirúrgica, por lo que decide acudir a Urgencias donde se le prescribe un antibiótico, se solicita RM y se remite a consultas externas.
La RMN demostró una colección líquida a nivel L5-S1 desde el espacio epidural hasta tejido celular subcutáneo, compatible con pseudomeningocele, que se decidió tratar inicialmente de forma no quirúrgica, mediante aspiración y PHE.

El paciente se colocó en decúbito prono, y guiado por TC, se insertó una aguja Tuohy 18G bajo condiciones estériles a nivel laminectomía, aspirándose más de 200 ml de LCR. Al observarse una evacuación casi completa de la colección, se extrajo sangre antecubital y se inyectaron 35 ml a través de la aguja, tras lo cual se aplicó presión sobre la zona y vendaje poco compresivo. Durante el proceso permanece asintomático, se infundieron 500 ml coloides y 500 ml cristaloides. El paciente fue trasladado a planta donde permaneció en decúbito supino y reposo absoluto los 5 primeros días, tras los cuales se indicó sedestación y deambulación progresiva, siendo dado de alta a los 10 días del PHE (14/8/06). Durante su estancia se le administraron antibióticos intravenosos y se realizo una nueva RM de control. Posteriormente, en consultas se realizaron controles periódicos, objetivándose mejoría tanto clínica como radiológica del cuadro, encontrándose actualmente trabajando libre de síntomas.

Discusión

El primer caso de pseudomeningocele postlaminectomía fue publicado en 1946. Actualmente, su incidencia real se desconoce, aunque se estima en torno al 0,05-0,1% de las cirugías lumbares. Su etiopatogenia se debe a un defecto en la duramadre durante o tras la cirugía, con salida de LCR a tejidos paraespinales. La RMN posee una alta resolución para detectar anomalías medulares y paraespinales, considerándose un procedimiento de elección en el diagnóstico del pseudomeningocele postlaminectomía (3)

Los síntomas del pseudomeningocele lumbar pueden referirse como una radiculopatía (herniación raíces nerviosas), siendo más frecuente el dolor lumbar persistente o irradiado. Si atraviesa fascia lumbosacra puede notarse una tumoración palpable. Así mismo, la salida de LCR del espacio subaracnoideo produce una clínica típica de hipopresión con cefalea postural, náuseas, vómitos, rigidez nuca, acúfenos, visión borrosa. Además existe riesgo infección en forma de discitis, meningitis o abscesos meníngeos. Debido a la clínica y a las potenciales complicaciones el tratamiento debe ser precoz y efectivo.

El mejor tratamiento es la prevención. Cuando se advierte la salida de LCR de forma intraoperatoria, el tratamiento de elección es la sutura dural. Una alternativa es el parche de fibrina, que consiste en una mezcla de dos soluciones, una con fibrinógeno y factores de coagulación y otra con calcio y trombina, con lo que se obtiene un compuesto altamente adhesivo y procoagulante. Esta técnica permite un tratamiento tanto intraoperatorio como postquirúrgico en forma de sellado percutáneo.

El tratamiento del pseudomeningocele postlaminectomía es la reparación quirúrgica del defecto dural, pero supone un nuevo riesgo anestésico y quirúrgico, ya que la presión hernia las raíces hacia la cavidad del pseudomeningocele con el riesgo de su lesión en la apertura. Por otra parte existe una tasa recurrencia de hasta el 6%, por lo que suele reservarse para aquellos casos en los que no han sido efectivas otras técnicas (4). Frente a esta opción quirúrgica, existen otras alternativas terapéuticas como el reposo con antibioterapia ± aspiraciones repetidas, el drenaje subaracnoideo cerrado o la aspiración de LCR con PHE. El reposo y antibioterapia no ha mostrado resultados muy satisfactorios en los pacientes con clínica, por lo que hoy en día prácticamente no se usa en pacientes sintomáticos. El drenaje intradural continuo consiste en la punción dural y drenaje continuo de LCR a través de un catéter intradural disminuyendo la presión y favoreciendo el cierre defecto dural. Su tasa de éxito es del 90-92%, pero requiere hasta más de 7 días de drenaje y reposo en cama, y presenta un alto índice de infección de hasta un 10% (Infección herida, meningitis, discitis, irritación temporal raíces). Por otra parte el sobredrenaje de LCR puede ocasionar cefalea, náuseas o vómitos (5,6).

El PHE está ganando aceptación en el tratamiento de fístulas de LCR y pseudomeningoceles. Consiste en la inyección epidural de sangre autóloga en cantidad variable, con capacidad de adherencia al defecto dural, promoviendo la formación del coágulo y un sellado consistente (7). Así mismo, se cree que la formación del coágulo y su resistencia están mejorados por su mezcla con LCR (8). Su índice de éxito es del 92-98% de los casos, alcanzando una alta eficacia y seguridad en pacientes con cirugía espinal, y requiriendo de menor tiempo de reposo en cama, con menor riesgo de infección (9). En nuestro caso se realizó la aspiración del LCR y posterior inyección de sangre guiado por TC para visualizar la extensión del pseudomeningocele, determinar el grado de evacuación y la localización del parche hemático. No se aspiró el total del LCR para no distorsionar estructuras paraespinales cercanas. Por otra parte, aunque se aspiraron más de 200 ml de LCR, sólo se reemplazaron con 35 ml de sangre ya que volúmenes similares han demostrado eficacia y volúmenes mayores tienen riesgo de provocar presión sobre el defecto dural y prolongar los síntomas (10).

En conclusión, el pseudomeningocele es una complicación quirúrgica rara pero grave de la cirugía espinal que requiere de un rápido diagnóstico. La aspiración de LCR seguida de PHE guiado por TC es una alternativa de tratamiento con una seguridad y eficacia demostradas en el pseudomeningocele postlaminectomía.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Lee KS, Hardy IM. Postlaminectomy lumbar pseudomeningocele: report of four cases. Neurosurg 1992; 30 (1): 111-114

2.-Bosacco SJ, Gardner MJ, Guille JT. Evaluation and treatment of dural tears in lumbar spine surgery. Clin Orthop Relat Res 2001; 389:238-247

3.-Vakharia SB, Thomas PS, Rosenbaum AE, Wasenko JJ, Fellows DG. Magnetic resonante imaging of cerebroespinal fluid leaktamponade effect of blood match in postdural puncture headache. Anesth Analg 1997; 84: 585-590.

4.-Elbiaadi-Aziz N, BenzonHT, Russell EJ, Mirkovic S. cerebroespinal fluid leak treated by aspiration and epidural blood patch under computed tomography guidance. Reg Anesth Pain Med 2001;26 (4):363-367

5.-Shapiro SA, Scully T. Closed continous drainage of cerebroespinal fluid via a lumbar subarachnoid catheter for treatment or prevention of cranial/spinal cerebrospinal fluid fistula. Neurosurg 1992; 30: 241-245.

6.-Hughes SA, Ozgur BM, German M, Taylor WR. Prolonged Jackson-Pratt drainage in the management of lumbar cerebroespinal fluid leaks. Surg Neurol 2006;65:410-415

7.-Barberá-Alacreu M, Pallarea VS. Tratamiento mediante parche hemático epidural de las fístulas de líquido cefaloraquídeo. Rev Esp Anestesiol Reanim 1988;35:161-164

8.-Coock MA, Watkins-Pitchford JM. Epidural blood patch: A rapid coagulation response. Anesth Analg 1990; 70: 567-572.

9.-Maycock NF, Van Essen J, Pfitzner J. Post-laminectomy cerebroespinal leak fistula treated with epidural blood path. Spine 1994;19:2223-2225

10.-Lauer KK, Haddox JD. Epidural blood patch as treatment for a surgical durocutaneous fistula. J Clin Anesth 1992; 4: 45-47.