Autores: Laura Serrano Mateo, Camilla Arvinius, Francisco Javier Alcobe Bonilla, Rafael Luque Pérez, Mª Dolores Gimeno Andrade, Fernando Marco Martínez.
Centro: Hospital Universitario Clínico San Carlos.
1. CASO CLÍNICO.
Anamnesis
Acudió a urgencias de Traumatología un paciente varón de 22 años que consultó por dolor y deformidad en 2º dedo de la mano izquierda tras un traumatismo. El paciente no refería antecedentes médico quirúrgicos de interés.
Exploración Física
A la exploración física se apreciaba deformidad fija en hiperextensión de la 2º articulación metacarpofalangica con un pliegue cutáneo volar a nivel del 2º metacarpiano. Las articulaciones interfalángicas proximal y distal de dicho dedo se encontraban en flexión media. Presentaba buen relleno capilar distal y una exploración sensitiva distal normal (Figura 1).
Pruebas Complementarias
Se realizaron radiografías anteroposterior, lateral y oblicua de la mano izquierda y se apreció la luxación dorsal de la 2º articulación metacarpofalángica (Figura 2).
En su estancia en urgencias se realizó un intento de reducción cerrada bajo anestesia local y analgesia no consiguiéndose la reducción.
Juicio Diagnóstico
Luxación dorsal metacarpofalángica 2º dedo.
Tratamiento quirúrgico
Bajo anestesia locorregional y sedación, se realiza abordaje volar a nivel de la 2º articulación metacarpofalángica. Lo primero que se encuentra es la cabeza del segundo metacarpiano entre la musculatura lumbrical y el tendón flexor, se realizó la polectomía de A1 permitiendo así la reducción de la articulación (Figura 3).
Evolución
Se inmovilizó mediante una férula antebraquial durante 3 semanas tras lo cual se permitió la movilización progresiva. El paciente presentó controles radiográficos satisfactorios y tras las tres semanas de inmovilización presenta una articulación estable.
2. DISCUSIÓN.
La luxación metacarpofalangica es una entidad poco frecuente debido a la estabilidad intrínseca de esta articulación. El dedo índice seguido del 5º dedo son los más frecuentemente lesionados. La luxación dorsal es la que se encuentra más habitualmente asociada a un mecanismo de hiperextensión. Aunque se puede ver en todas las edades, es más frecuente encontrarla entre la población joven. (1-3)
Kaplan (4) describió las estructuras anatómicas que se pueden interponer en la reducción de esta luxación, y son: la placa volar, polea A1, los tendones flexores, los músculos lumbricales y en el 5º dedo también el abductor y el flexor digiti quinti. La placa volar suele acompañar dorsalmente a la falange proximal, situándose distal y dorsal a la cabeza del metacarpiano. Los tendones flexores se sitúan dorsales y se desvían hacia cubital dejando el músculo lumbrical en el lado radial de manera que la cabeza del metacarpiano queda atrapada en un ojal creado por ambos, de forma que al realizar tracción del dedo solo se aprieta más la lazada sobre la cabeza del metacarpiano y no permite su reducción. Los flexores además se pueden encontrar fijos a la placa volar a través de la polea A1. (1) Recientemente se ha descrito un caso de interposición del tendón del interóseo como principal causa de la irreductibilidad de la luxación. (2)
Podemos clasificar la luxación metacarpofalángica en dorsal o volar, en función de la posición que ocupe la falange proximal. A su vez podemos hacer otra clasificación a nivel de las luxaciones dorsales: simple o subluxación y compleja o completa. En la subluxación la placa volar se encuentra sobre la cabeza del metacarpiano, no atrapada entre la articulación. Clínicamente la falange proximal aparece en hiperextensión a 60-80º y las maniobras de reducción difieren de la luxación completa ya que si realizamos tracción simple sobre el dedo existe el riesgo de interponer la placa volar completamente en la articulación y convertirla en una luxación compleja. En este caso se deberá realizar tracción con la muñeca flexionada y aplicando presión dorsalmente a la base de la falange proximal. (1)
La clínica típica de la luxación dorsal completa metacarpofalángica es encontrar esta articulación en extensión con imposibilidad para la flexión. Las articulaciones distales están ligeramente flexionadas y el dedo desviado hacia la porción central de la mano. Se palpa una prominencia en la palma (cabeza del metacarpiano) y en ocasiones se acompaña de un pliegue palmar.(1-3)
Son precisas radiografías para valorar la posibilidad de una fractura asociada y caracterizar la luxación.
Debido a las relaciones anatómicas previamente explicadas, la reducción cerrada no suele ser posible, por lo que es precisa en casi la totalidad de los casos la reducción abierta.
Sobre el tratamiento quirúrgico se han propuesto tanto el abordaje volar como el dorsal o la combinación de ambos para la reducción. El abordaje dorsal expone el tendón extensor y la cápsula articular que se abre longitudinalmente hasta acceder a la placa volar interpuesta que se divide longitudinalmente y permite así la reducción de la falange. El inconveniente de este abordaje es que no es posible reparar la placa volar una vez reducida, pudiendo generar inestabilidad residual. La ventaja del abordaje dorsal es que permite un acceso seguro sin riesgo de estructuras vasculonerviosas para la reducción. (1,3,5)
El abordaje volar permite la visualización de todas las estructuras que se pueden interponer antes de la reducción y la posibilidad de repararlas a posteriori. El principal peligro de este abordaje es el paquete vasculonervioso, que puede encontrarse muy próximo a la piel (50%) o inmediatamente radial a la cabeza del metacarpiano (50%). La cabeza del metacarpiano aparece enseguida bloqueada entre el tendón del flexor (en el lado ulnar) y el lumbrical (en el lado radial en el 83%), encontrando fijo el tendón flexor a la placa volar que se encuentra dorsalmente. Con la polectomía de A1 se libera la unión entre los tendones flexores y la placa volar permitiendo la reducción de las mismas. (1,3) En otros casos es necesario dividir la placa volar para permitir la reducción, aunque también se ha descrito que la liberación del ligamento trasverso facilita la reducción de la placa volar aunque no siempre es necesaria, como describieron Barry et al.(5) en su estudio cadavérico.
El uso de doble abordaje se ve limitado a casos de luxaciones inveteradas.(1)
El tiempo de inmovilización mediante férula recomendado varía en la literatura entre 2-3 semanas permitiendo la posterior movilización progresiva.
3. CONCLUSIÓN.
Las luxaciones metacarpofalángicas dorsales son poco frecuentes, pero la mayoría precisan de una reducción abierta de forma precoz. Son varias las estructuras anatómicas que pueden estar interpuestas: placa volar, tendón flexor-lumbrical, y tendón del interóseo entre otras. El abordaje volar, como el empleado en este caso, nos permite visualizar e identificar con mayor claridad la causa de la irreductibilidad de la luxación para repararla, si bien es un abordaje con más riesgo de lesión de las estructuras vasculonerviosas.
4. BIBLIOGRAFÍA.
1. G. Merel, JF. Slade. Dislocations and ligament injuries in the digits. Green´s Operative and Hand Surgery. SW. Wolfe. 6ed. Elsevier. Vol1.291-332.
2. J. Orozco, GM. Rayan. Complex dorsal metacarpohalangeal joint dislocation caused by interosseus tendon entrapment. Case report. J Hand Surg. 2008.33A:555-7.
3. O. Durakbasa, B. Guneri. The volar surgical approach in complex dorsal metacarpophalangeal dislocations. Injury, Int J.Care Injured 40.2009:657-9.
4. Kaplan EB: Dorsal dislocation of the metacarpophalangeal joint of the index finger, J Bone Joint Surg Am 39:1081-1086, 1957.
5. K. Barry, H.McGee, J. Curtin. Complex dislocation of the metacarpophalangeal joint of the index finger: a comparison of the surgical approaches. J. Hand Surg 7 Nov.1987: 466-8.
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