LIPOMA ARBORESCENTE DE LA RODILLA: COMUNICACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

Autores: ESTHER OVIEDO-CASADO, HOMERO VALENCIA-GARCÍA.

Centro: HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ALCORCÓN. ALCORCÓN, MADRID.

1. INTRODUCCIÓN.

El lipoma arborescente es una lesión generalmente intraarticular muy poco frecuente [1] que afecta al tejido sinovial. Se presenta característicamente en la rodilla y en pacientes entre la quinta y la sexta década de la vida, aunque se han descrito casos en niños [2, 3]. Es muy habitual que permanezca sin diagnosticar durante largos periodos de tiempo debido a la similitud de síntomas que presenta con la artrosis [4, 5] o en aquellos casos de presentación poliarticular como las artropatías inflamatorias [6]. La resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección ya que la imagen es patognomónica y evita la realización de biopsia [7].

2. CASO CLÍNICO.

Mujer de 48 años que acude a la consulta por dolor en rodilla izquierda de varios días de evolución. Como antecedentes personales importantes presenta síndrome antifosfolípido, bien controlado con tratamiento. En la exploración física de la rodilla afectada no se observó tumefacción ni derrame. Si se objetivó dolor a la movilización de la rótula y a la palpación de ligamento lateral interno e interlínea articular interna. El balance articular fue completo con dolor en la flexión. También presentó dolor con el valgo forzado y maniobras meniscales positivas para menisco interno. No había datos de inestabilidad. En la radiografía simple no se observaron alteraciones. Una resonancia magnética posterior mostró la ocupación de la bolsa suprarrotuliana por un tejido hipointenso en T1 y T2 e hiperintenso en FSE DP SG con pequeños focos grasos, sugestivo de lipoma arborescente (figuras 1, 2, 3 y 4). Otros hallazgos fueron abundante sinovitis, una rotura degenerativa del cuerno posterior del menisco interno con quiste de 20×10 mm en margen posterior y craneal a éste y por detrás del LCP otro quiste sinovial de 22×7 mm. Se realizó una artroscopia por vía anterior (portales anteroinferior medial y lateral), donde se observó hipertrofia vellosa del tejido sinovial compatible con lipoma arborescente, por lo que se procedió a desbridamiento con sinoviotomo y a recogida de muestra para biopsia. Se pautó enoxaparina profiláctica 40mg/24 horas subcutánea durante 10 días. Un año después la paciente fue dada de alta al no presentar ya síntomas.

3. DISCUSIÓN.

El lipoma arborescente es una lesión muy poco frecuente que consiste en la sustitución del tejido conjuntivo subsinovial por células adiposas maduras, que proliferan formando vellosidades. Se trata de un proceso benigno. Fue descrito por primera vez por Albert Hoffa en 1904, quien le atribuyó un origen postraumático [8]. Posteriormente Hallel et al. propusieron el término lipomatosis sinovial destacando su naturaleza benigna, sin las connotaciones de malignidad que indica el término “lipoma” [9].

La membrana sinovial es un tejido especializado que recubre el interior de las cavidades articulares de las articulaciones de tipo diartrodia así como bursas y tendones. Está constituida por dos capas, una externa o subíntima y una interna o íntima. La capa íntima se compone de sinoviocitos, macrófagos, tejido conjuntivo y vasos sanguíneos y linfáticos [10]. El lipoma arborescente se origina en el tejido conjuntivo de la capa subíntima, que es sustituido por células adiposas maduras. La etiología se desconoce [11]. La hipótesis más aceptada hasta el momento es que se trata de un proceso reactivo del tejido sinovial frente a la irritación prolongada, ya que la mayoría de los casos de lipoma aparecen en el contexto de patología preexistente [12, 13, 14]. La afectación articular por enfermedades inflamatorias crónicas o traumatismos supone la exposición constante de los tejidos a citokinas (TNF-alfa y metaloproteinasa III) [14, 15] y productos de la degradación de los hematíes. Estos factores de la inflamación actuarían como desencadenantes del proceso, induciendo la diferenciación de las células mesenquimales hacia adipocitos [13, 14, 15, 16, 17]. Además en el examen microscópico del lipoma arborescente es frecuente encontrar focos de infiltrado inflamatorio crónico, lo que apoya este origen [7, 14]. No obstante, también se han documentado casos de lipoma arborescente en personas jóvenes sin patología asociada lo que indica la existencia de dos posibles tipos etiológicos de lipoma, uno primario y otro secundario [5, 8, 14, 18]. El primario es menos frecuente y se presenta en pacientes jóvenes, sin enfermedades asociadas, entre la segunda y la tercera década de la vida. En su origen parece que intervienen factores genéticos, aunque no existen datos concluyentes al respecto [13]. El secundario, más frecuente, se define como lipomatosis sinovial asociada a irritación crónica y aparece en personas de mayor edad. Se ha descrito en relación a osteoartrosis, diabetes mellitus, traumatismos locales, lesiones meniscales, artritis reumatoide, artritis psoriásica, artritis gotosa [3], síndrome del intestino corto congénito [19], síndrome de Turner [20] y quistes poplíteos en el 20% de los casos [7, 21].

La localización más frecuente es la rodilla, concretamente el receso suprapatelar. Habitualmente es unilateral, aunque en un 20% de los casos puede ser bilateral y cuando esto sucede suele aparecer en las dos rodillas al mismo tiempo [4]. También se han descrito casos en la cadera [22], codo, tobillo, muñeca, bolsa subdeltoidea-subacromial [15, 23], bolsa bicipitorradial [24] y tendones de manos y tobillo [12, 25, 26]. Se trata de una patología intraarticular aunque existen casos de presentación extraaarticular [27]. La afectación de múltiples articulaciones es rara y cuando se presenta simula una poliartritis [6, 19]. La prevalencia es igual entre hombres y mujeres. Se puede presentar a cualquier edad entre los 9 y los 68 años, situándose la edad media de aparición entre la quinta y la sexta década de la vida. La incidencia exacta no está clara. La serie de casos más extensa analizó 12578 resonancias magnéticas de rodilla encontrando 32 pacientes con lipoma, lo que supone una incidencia del 0,14%. No obstante este estudio se limita a la rodilla por lo que la incidencia total es un tema que permanece abierto. Tiene una prevalencia de un 0.25% [28].

La clínica más habitual del lipoma arborescente es el aumento de tamaño no doloroso de la articulación afectada de varios años de evolución [13]. Conforme pasa el tiempo aparecen dolor y derrame articular debido al incremento de la superficie de tejido sinovial [4, 5]. En función de la región anatómica en la que se sitúe es posible que las vellosidades sinoviales engrosadas queden atrapadas entre las superficies articulares, causando exacerbación de los síntomas [4]. También se puede presentar como masa palpable, restricción de movimiento y dolor [4, 5]. La exploración física muestra el aumento de tamaño de la articulación que suele ser de consistencia blanda. En ocasiones es posible palpar una masa. Las pruebas de laboratorio característicamente son normales excepto la velocidad de sedimentación globular, que puede estar ligeramente elevada [4]. El aspirado de líquido articular revela un fluido claro, negativo para cristales, células o microorganismos [8, 16]. Puede ser hemático, sobre todo en pacientes ancianos [4, 29].

Las pruebas de imagen son la piedra angular del diagnóstico. La radiología simple es la primera prueba a realizar en patología articular. Aunque esta técnica no permite visualizar ni la membrana sinovial ni la patología que se puede producir en ella sí es posible observar signos indirectos tales como el aumento de densidad de partes blandas o la repercusión sobre estructuras óseas del lipoma, que pueden orientar el diagnóstico y los estudios posteriores. Por otra parte, la presencia o ausencia de signos tales como esclerosis o erosiones en las superficies articulares puede suponer una importante pista en el diagnóstico diferencial con la sinovitis villonodular pigmentada. No obstante, los hallazgos son inespecíficos y debe ser complementada [16, 28].

Mediante el ultrasonido las vellosidades del lipoma muestran un patrón hiperecoico similar al de la grasa subcutánea que ondulan con la compresión junto con derrame articular asociado. No se observa vascularización significativa con eco-Doppler [1, 25]. Es fiable en la determinación de la localización y la extensión. No es una técnica muy utilizada en la evaluación del derrame articular crónico y no se han elaborado muchos estudios que describan las características del lipoma arborescente mediante ultrasonido [4, 8, 25, 30, 31]. Sin embargo la correlación entre la imagen que se obtiene y el aspecto macroscópico es bastante precisa por lo que puede ser útil en la evaluación inicial y orientar la aplicación posterior de técnicas de imagen transversal más costosas.

La resonancia magnética permite un diagnóstico fiable del lipoma arborescente, ya que la imagen que se obtiene es patognomónica y los datos que aporta posibilitan diferenciarlo con seguridad de otras lesiones intraarticulares. Por lo tanto, es la prueba de imagen de elección. Muestra un tejido sinovial hipertrófico y múltiples vellosidades de intensidad de señal similar a la grasa subcutánea. Para alcanzar una mayor precisión diagnóstica se utilizan las secuencias STIR y saturación espectral de la grasa que actúan neutralizando la señal del tejido adiposo y causando el oscurecimiento de los tejidos que contienen grasa. Por tanto, el lipoma presentará baja intensidad de señal mediante estas dos opciones de imagen. El componente no graso que constituye el sinovio hipertrófico se observa como una señal heterogénea de alta intensidad en T2 y STIR y de media-baja intensidad en T1. Con la administración de contraste el tejido graso no muestra realce, pero si puede mostrarlo el sinovio engrosado [8, 14, 28]. En los casos de localización en la bolsa bicipitorradial si se ha descrito aumento de la intensidad de señal con contraste [30]. En el 100% de los casos la RM muestra derrame articular asociado [8, 14, 28]. En los casos de lipoma secundario también muestra por orden de frecuencia cambios degenerativos, desgarros meniscales, quistes sinoviales, erosiones óseas, menisco discoide [28] y muy raramente ausencia de menisco [32]. Las vellosidades sinoviales lipomatosas pueden adquirir dos patrones: uno difuso, más frecuente, involucrando a todo el sinovio hipertrófico o como masa dominante [8, 28].

La tomografía axial computarizada muestra las vellosidades hipertróficas de aspecto arboriforme y atenuación grasa y el derrame articular. No obstante, la definición es peor que en el caso de la RM, por lo que no se suele utilizar [7]. La artrografía se utilizaba anteriormente, pero ha sido desplazada por otras modalidades diagnósticas. Muestra múltiples defectos de repleción no específicos [4, 33].

El diagnóstico de certeza es histológico, y se obtiene mediante biopsia sinovial. Debe realizarse en todos los casos de duda tras las pruebas de imagen. Macroscópicamente el lipoma arborescente se presenta como una masa globular de color amarillento y múltiples proyecciones vellosas. El examen histológico muestra la sustitución del tejido conjuntivo subsinovial por células adiposas maduras junto con focos de infiltrado inflamatorio crónico y vasos sanguíneos [6, 12).

Los principales diagnósticos diferenciales se establecen con la sinovitis villonodular pigmentada, el lipoma sinovial, el hemangioma sinovial y la condromatosis sinovial. La mayoría de estos procesos pueden diferenciarse con seguridad mediante la resonancia magnética. Las lesiones de la sinovitis villonodular pigmentada presentan una intensidad de señal baja tanto en T1 como en T2 debido a la presencia de hemosiderina intraarticular. Además, realzan intensamente tras la administración de contraste. La ausencia de erosiones óseas y de las superficies articulares o la baja atenuación de los tejidos blandos adyacentes hacen poco probable este diagnóstico [4, 7]. La condromatosis sinovial habitualmente presenta los característicos cuerpos condromatosos, que contienen grasa en el centro y presentan calcificaciones con baja intensidad de señal en RM. Suelen ser visibles en radiografía simple [8]. El hemangioma sinovial y el lipoma sinovial se suelen localizar en el receso infrapatelar. El hemangioma sinovial presenta una intensidad de señal baja en T1 y alta en T2 junto con septos lineales hipointensos. El lipoma sinovial suele presentar alta intensidad de señal tanto en T1 como en T2 [2, 29]. La principal diferencia entre éste y el lipoma arborescente es el aspecto macroscópico. Mientras que el lipoma sinovial aparece como una masa solitaria de aspecto polipoide y provista de un tallo corto el lipoma arborescente lo hace como una masa globular, difusa, formada por múltiples vellosidades de aspecto arboriforme [21]. Además tanto el lipoma sinovial como el hemangioma presentan realce tras la administración de contraste [31].

De todas las enfermedades con las que se ha relacionado al lipoma arborescente la más debatida actualmente es la osteoartrosis. La presentación de varios casos de lipoma arborescente en pacientes jóvenes junto con osteoartrosis severa y sin historia de traumatismos u otras enfermedades predisponentes ha planteado la hipótesis del lipoma como causa primaria del proceso degenerativo. Un posible mecanismo etiológico consiste en que las vellosidades sinoviales hipertróficas continuamente sometidas a irritación mecánica y el derrame articular asociado conducen al deterioro precoz del cartílago articular [17, 18, 28]. En la misma línea Al-ismail et al exponen que el lipoma se trata de una patología de pacientes jóvenes y no de ancianos y que por tanto en el caso de que el lipoma fuera secundario a la osteoartrosis éste debería aparecer principalmente en personas de edad avanzada y no al revés [33]. Aún no se ha realizado ningún estudio que confirme o descarte dicha relación.

El tratamiento de elección es la sinovectomía, ya sea abierta o artroscópica [34, 5]. No se han descrito recurrencias de este procedimiento [1, 8], aunque si puede persistir el derrame articular [5, 34]. Cuando el lipoma es de pequeño tamaño es preferible el abordaje artroscópico ya que reduce la lesión de tejidos blandos y favorece una mejor rehabilitación postquirúrgica. En aquellos casos que asocien patología degenerativa concomitante la sinovectomía no detiene la progresión de la misma [29]. Debido a la naturaleza benigna del lipoma en los pacientes que no presenten síntomas no es necesario realizar cirugía. En estos casos el abordaje debe dirigirse a tratar las condiciones precipitantes para evitar la progresión del proceso [34]. Existen otras opciones de tratamiento no quirúrgico que han sido realizadas con éxito. La radiosinovectomía es una de ellas. Se trata de un procedimiento utilizado principalmente para el tratamiento de las enfermedades reumáticas. En 2003 Erlsecan et al trataron con éxito un caso de lipoma de localización en la rodilla mediante la inyección intraarticular de Itrio-90. Durante el seguimiento de dieciséis meses de duración la paciente estuvo libre de síntomas y recuperó la función articular completa [35]. También se ha documentado un caso tratado mediante sinovectomía química con ácido ósmico con resolución total de los síntomas durante un año de seguimiento [36]. Aunque estos procedimientos podrían suponer una alternativa a la cirugía requieren una evaluación más exhaustiva.

4. CONCLUSIONES.

El lipoma arborescente es una patología benigna del tejido sinovial y una causa poco habitual de aumento de tamaño articular. La presentación clínica es muy similar a la de otras enfermedades más comunes como la artrosis, por lo que es frecuente que el diagnóstico se retrase. Debido a ello es fundamental la sospecha en la evaluación del aumento de tamaño articular y del derrame articular crónico refractario al tratamiento a fin de realizar un diagnóstico precoz y evitar la demora en la identificación de otras masas articulares más agresivas. La imagen patognomónica del lipoma mediante resonancia magnética así como la precisión de la misma en la evaluación de la localización y la extensión permite realizar el diagnóstico con seguridad y planificar el tratamiento sin necesidad de realizar biopsia quirúrgica, por lo que se trata de la prueba diagnóstica de elección. Aunque no existen datos concluyentes acerca de la relación entre el lipoma arborescente y la osteoartrosis a la luz de los datos expuestos el lipoma arborescente se debe considerar en el diagnóstico diferencial de la osteoartrosis en pacientes jóvenes y está indicado la realización de resonancia magnética debido a la similitud de síntomas de ambos procesos y a la baja sensibilidad de la radiografía.

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