INSTRUMENTACIÓN POSTERIOR Y ARTRODESIS POSTEROLATERAL EN FRACTURAS TORACO-LUMBARES: ANÁLISIS DE UNA SERIE DE 100 CASOS A 4 AÑOS DE SEGUIMIENTO

Lorente A¹, Lorente R², Rosa B³, Palacios P⁴, Burgos J¹, Barrios C⁵.

1. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid, España). 2. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital de Vila Franca de Xira (Vila Franca de Xira, Portugal). 3. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital Universitario Infanta Cristina (Badajoz, España). 4. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital Universitario Madrid Norte Sanchinarro (Madrid, España). 5. Instituto Universitario de Investigación en Enfermedades Músculo-Esqueléticas (Valencia, España)

Autor para correspondencia: Alejandro Lorente Gómez. Email: alejandro.lorentegomez@gmail.com. Dirección postal: Av. Camino de Santiago 45M, 7ºA, 28050 Madrid (España).

1. INTRODUCCIÓN

Las fracturas y luxaciones vertebrales  torácicas y lumbares son lesiones muy serias que ocurren con frecuencia en gente joven, generalmente producidas por traumatismos de alta energía tales como accidentes de tráfico y precipitaciones^1-3

Las lesiones neurológicas pueden ocurrir en un 15% a 40% de estas fracturas^4,5 y más de un 30% de los pacientes pueden desarrollar dolor crónico que conlleva limitaciones en las actividades de la vida diaria y dificultad en la reincorporación laboral^1,6,7 , por lo que, el manejo adecuado de dichas fracturas es fundamental.

Con la aparición de nuevas técnicas y aparataje, así como una mejor destreza quirúrgica fruto de la experiencia, el tratamiento quirúrgico de las fracturas vertebrales torácicas y lumbares se ha popularizado en los últimos años al reducir el tiempo de estancia hospitalaria, aumentar la estabilidad, conseguir una adecuada reducción, y en numerosas ocasiones, mejorar la función neurológica. No obstante, existe controversia con respecto al abordaje óptimo (anterior, posterior o combinado) para las fracturas inestables^2,8.

El objetivo de este estudio ha sido analizar las características epidemiológicas, así como los resultados clínicos y radiológicos de la artrodesis posterolateral con el uso de instrumentaciones cortas y largas para fracturas inestables toraco-lumbares en pacientes sin déficit neurológico.

2. MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado un estudio multicéntrico retrospectivo de una serie de casos consistente en 100 pacientes de entre 20 y 55 años (media 36 años) con fracturas no osteoporóticas inestables de la columna toraco-lumbar sin clínica neurológica asociada intervenidos entre enero de 2000 y diciembre de 2010 (media de seguimiento de 7.2 años).  Todos los pacientes, presentaban fracturas por compresión (tipo A) inestables, considerando como tal fracturas con disminución mayor al 50% de la altura del cuerpo vertebral, aumento de la distancia interespinosa y más de 25º de  deformidad cifótica^9,10,11, fracturas por lesión de la banda de tensión (tipo B) o fracturas-luxaciones (tipo C), de acuerdo con la clasificación AOSpine modificada de Vaccaro et al.¹²

Los siguientes parámetros fueron analizados en todos los pacientes: edad (máxima, mínima y media), sexo, seguimiento, mecanismo de producción (accidentes de tráficos, precipitados y traumatismos directos), localización fractuaria (segmento torácico, charnela dorso-lumbar y segmento lumbar), tipo de fractura, clasificándose inicialmente según Denis¹³ y Magerl¹⁴ y siendo reclasificadas posteriormente de acuerdo con la clasificación TLICS (Toracolumbar Spine Injury Classification System) propuesta por Vaccaro et al.¹⁵ y la clasficación  AOSpine modificada de Vaccaro¹², las lesiones asociadas (craneales, torácicas, abdominales y en miembros), días de hospitalización, tiempo desde el ingreso hasta la cirugía, tipo de cirugía, vertebras instrumentadas y el tipo de montaje (corto, si incluye 4 niveles o menos, y largo, en caso de incluir 5 o más niveles). Se registraron asimismo las complicaciones inmediatas y tardías.

Como parte del estudio preoperatorio, a todos los pacientes se les realizó una analítica completa (hemograma, bioquímica básica y coagulación), radiografía de tórax, radiografías anteroposterior (AP) y lateral de columna torácica, charnela dorso-lumbar y columna lumbosacra, así como una tomografía computerizada (TC) del segmento vertebral afectado. Como parte del estudio inicial, se realizó TC craneal, torácico, abdominal o Body-TC (craneo-torácico-abdomino-pélvico), en función de la sospecha de lesiones asociadas o la intensidad del traumatismo. Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio presentó clínica neurológica antes de la intervención quirúrgica como consecuencia de la fractura vertebral, considerando la misma como alteraciones en la sensibilidad de los miembros, disminución de la fuerza en los mismos o  pérdida del control de esfínteres.

Preoperatoriamente se realizó profilaxis antibiótica con 2g de cefazolina 30 minutos antes de la cirugía y en el postoperatorio por un período medio de 48 horas (1g/8h). Así mismo, se realizó profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina sódica 20mg/24h) desde el momento del ingreso hasta un mínimo de 48-72h tras el inicio de la deambulación, suspendiéndose la misma 12h antes de la intervención.

Se realizaron mediciones indirectas de la densidad mineral ósea de mediante el TC del segmento afectado, para valorar la incidencia de osteoporosis en cada uno de los 100 pacientes¹⁶.

La intervención consistió en todos los casos en una artrodesis postero-lateral bilateral por una única vía posterior, realizando una instrumentación corta (un nivel por encima y por debajo de la vértebra fracturada) en casos de fracturas tipo A y B de acuerdo con la clasificación AOSPine¹², mientras que en fracturas tipo C se optó por una instrumentación larga (dos niveles por encima y por debajo de la vértebra fracturada). En los pacientes con varias fracturas vertebrales inestables contiguas se optó también por una instrumentación larga. La artrodesis se complementó con injerto óseo autólogo de cresta iliaca, de banco de huesos, de hidroxiapatita o mixto.

Dada la enorme importancia de la cifosis residual¹⁷, se realizaron mediciones de los siguientes parámetros radiológicos: Ángulo fracturario (formado entre la tangente trazada a nivel del platillo vertebral superior de la vértebra superior a la vértebra fracturada y la tangente trazada a nivel del platillo vertebral inferior de la vértebra inferior a la vértebra fracturada), deformidad cifótica (valor angular obtenido al trazar una tangente entre el platillo vertebral inferior de la vertebral superior a la fracturada y la línea tangente al platillo vertebral inferior de la vértebra fracturada), índice sagital (diferencia del valor obtenido en la deformidad cifótica y el del contorno normal), porcentaje de compresión vertebral (ratio de la distancia en milímetros de la parte anterior de la vértebra fracturada comparado con la altura de la pared posterior del cuerpo vertebral de esta vértebra multiplicado por 100 y posteriormente sustrayéndole 100), grado de desplazamiento (distancia que la vértebra se ha desplazado anteriormente referida a la pared posterior de la vértebra fracturada dividido por la anchura de la vértebra normal inmediatamente inferior a la vértebra fracturada) y ángulo de deformación (determinado por la intersección de las líneas trazadas a lo largo de la superficies posteriores de los cuerpos vertebrales por encima y por debajo de la fractura). Dichos parámetros fueron valorados en el preoperatorio, postoperatorio inmediato, a los 12, 24, 36 y 48 meses.

Asimismo, se registraron las complicaciones inmediatas y tardías, el dolor postoperatorio y residual (escala analgésica visual), la reincorporación o no a su trabajo habitual y el grado de satisfacción (muy satisfechos, moderadamente satisfechos o insatisfechos).

Finalmente, se compararon el número de complicaciones según el tipo de  instrumentación (U de Mann Whitney), así como la incidencia de las mismas en ambos grupos (Chi cuadrado y test exacto de Fischer). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSSÒ v. 20.0, estableciéndose niveles estadísticamente significativos para valores de p<0.05.

3. RESULTADOS

La edad máxima fue de 55 años y la mínima de 20 años, siendo la media de 36,4 años. El sexo masculino tuvo una clara mayor incidencia de fracturas en nuestra serie con 74 varones y 26 mujeres con una proporción  varones / mujeres de 2.84 / 1.

El mecanismo de producción más frecuente fue el accidente de tráfico (58%), seguido de la precipitación (35%), y el traumatismo directo (6%).

La localización predominante fue a nivel de la charnela dorso-lumbar (T12-L1), representando un 51% de los casos, seguida de la lumbar con un 27% y la torácica con un 22%. La proporción al subdividir la muestra por sexos fue similar en ambos grupos, siendo la charnela dorso-lumbar la más frecuente (51,35% en varones y 50% en mujeres), seguida de la localización lumbar (27,02% en varones y 26,92% en mujeres) y torácica (21,62% en varones y 23,07% en mujeres).

Siguiendo la clasificación de Denis¹³, nos encontramos en la serie estudiada con un 34% de fracturas por compresión, un 51% de fracturas por estallido, un 4% de fracturas por flexión-distracción y un 11% de fracturas-luxaciones.

De acuerdo con la clasificación de Magerl¹⁴, un 81% fueron clasificados como fracturas tipo A (fracturas por compresión), un 18% como tipo B (fracturas por distracción) y un 1% se clasificó como tipo C (fracturas por traslación).

Continuando con la clasificación TLICS¹⁵, todos los pacientes han presentado cifras de al menos 4 puntos, si bien la valoración del complejo ligamentario posterior se realizó de manera indirecta mediante TC, y no con resonancia magnética (RM).

Finalmente, según la clasificación AOSpine¹² nos encontramos con 85 casos (85%) encuadrados dentro del tipo A o fracturas por compresión, 3 casos (3%) englobados dentro del subtipo A2 (lesión del platillo superior e inferior sin afectar a la columna media), 31 casos (31%) dentro del subtipo A3 (lesión de un platillo y afectación de la columna media) y 51 casos (51%) dentro del subtipo A4 (fractura estallido). Cuatro casos (4%) se englobarían dentro del grupo B o fracturas con lesión de la banda de tensión, de los cuales 2 casos (2%) se englobarían como subtipo B1 (fracturas de Chance) y otros 2 como subtipo B2 (disrupción de la banda de tensión posterior). Finalmente 11 casos (11%) se englobarían dentro del grupo C o fracturas luxaciones. Ningún paciente de la serie presentaba clínica neurológica en el momento de la cirugía, por lo que todos han sido clasificados como N0.

Siguiendo las extrapolaciones de la densidad mineral ósea (DMO) a partir de las unidades Hounsfield de acuerdo con los trabajos de Schreiber et al.¹⁶ los estudios obtenidos (a posteriori) no muestran datos que puedan sugerir osteoporosis en ningún caso de la serie estudiada.

La mayoría de los pacientes de la serie (84%) presentaban lesiones asociadas, siendo la más frecuente el traumatismo craneoencefálico (TCE), con un  20% , de los cuáles un 2% presentaron fracturas craneales. Un 19% presentó alguna fractura asociada en miembros. Un 14% presentó un traumatismo torácico grave, mientras que un 13% presentó un traumatismo abdominal severo. Por otra parte,  un 18% de los pacientes presentaron fracturas vertebrales asociadas a la lesión vertebral de mayor envergadura.

En relación a la instrumentación y artrodesis, la media de vértebras tanto instrumentadas como artrodesadas fue de 3,5.  Prevaleció el montaje tipo corto con respecto al largo (71% vs 29%). La artrodesis se practicó con injerto óseo autólogo de cresta iliaca en 83 casos, de banco en 15 y mixto en 2 casos. En todos los pacientes, se utilizó un corsé desde el postoperatorio durante un período de 10 semanas.

La estancia media preoperatoria fue de 4.5 días, y la postoperatoria de 14 días (12.3 días en el caso de instrumentaciones cortas y 18.2 días en el caso de instrumentaciones largas).

         El número de complicaciones totales, así como la división de la misma en función del tipo de instrumentación se recoge en la tabla 1.

Los resultados clínicos fueron evaluados de acuerdo con el dolor, la reincorporación laboral y el grado de satisfacción. Dichos resultados fueron recogidos a los 12 meses de la intervención quirúrgica.  Con respecto al dolor, un 45% de los pacientes se encontraron sin dolor o con dolor muy leve (EVA 0-1), un 27% referían dolor leve que no necesitaba  la toma de analgésico (EVA 2-3), un 23% experimentaran dolor moderado que necesitaba ocasionalmente la toma de analgésicos (EVA 4-5) y un 5% referían molestias importantes que obligaba a la toma diaria de analgésicos (EVA >5).

Un 61% de los pacientes que trabajaban previamente refirieron una reincorporación laboral completa, un 21% cambió de trabajo y un 18% no se reincorporó.

Por otra parte, un 82% de los pacientes se muestra muy satisfecho con el resultado, un 10% moderadamente satisfecho y un 8% insatisfecho.

Finalmente, al comparar el número de complicaciones con el tipo de  instrumentación así como la incidencia de las mismas en ambos grupos, se ha objetivado una relación estadísticamente significativa (p < 0,05), entre la variable «Instrumentaciones Largas» y la variable «Número de Complicaciones Postquirúrgicas». No obstante, pese a que el porcentaje de todas las complicaciones ha sido mayor con el uso de instrumentaciones largas, las diferencias no han sido significativas para ninguna variable estudiada (p > 0,05).

4. DISCUSIÓN

En nuestro estudio, las fracturas vertebrales han sido más frecuentes en hombres, representando éstos el 74% de los casos y con un índice varón/mujer de 2,84/1, lo cual concuerda con otros estudios similares^18-19.

Los dos mecanismos de lesión más frecuentes fueron los accidentes de tráfico y las precipitaciones, que ocurrieron en un 58% y 35% de los casos, respectivamente. Aunque nuestros resultados son claramente respaldados por la literatura⁴, algunos estudios reportan que en realidad las caídas de altura son el mecanismo más frecuente de lesiones en la columna torácica y lumbar^2,5, probablemente debido a diferencias regionales y en los estilos de vida.

La región más comúnmente afectada fue la charnela dorsolumbar, con un 51% de prevalencia, seguidas de la localización lumbar (27%) y torácica (22%). Las fracturas vertebrales ocurren con mayor frecuencia en la zona de transición torácica y lumbar (charnela dorsolumbar), pues es un fulcro para el creciente movimiento entre la columna torácica, rígida, sostenida por las costillas, y la columna lumbar, mucho más flexible^5,6,20.21

En pacientes sin osteoporosis, las fracturas vertebrales ocurren principalmente como consecuencia de traumatismos de alta energía, por lo que en nuestro estudio, la presencia de lesiones asociadas fue muy elevada (84%). En nuestra serie el porcentaje que representaron los TCE fue del 20%, siendo la lesión asociada más prevalente, seguido de fracturas en los miembros (19%), fractura vertebral a otro nivel (18%), traumatismo grave torácico (14%) y abdominal (13%). De acuerdo con nuestros resultados, Pereira et al.⁵ presentaron en su estudio epidemiológico las lesiones craneales y en extremidades como las lesiones asociadas más frecuentes en pacientes con fracturas vertebrales. Sin embargo, en contraposición, en un reciente metaanálisis, Katsuura et al.⁴ evaluaron la tasa de lesiones asociadas en fracturas toraco-lumbares, que fue del 22% para lesiones torácicas (siendo éstas las más frecuentes en su serie), 18,2% para lesiones en extremidades, 13% para TCE y finalmente 7,6% para lesiones abdominales.

Para solventar los inconvenientes de sistemas de clasificaciones previos, basados en el mecanismo de lesión y patrón de fractura, todas las fracturas fueron reclasificadas de acuerdo con la clasificación TLICS, considerada actualmente de referencia²¹ y el sistema de clasificación AOSpine, una modificación de la clasificación de TLICS desarrollada por Vaccaro et al.¹² en 2013. Esta clasificación incluye el patrón morfológico de la fractura, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado neurológico del paciente. Consideramos que esta reclasificación realizada, permite una comparación más exacta con otro tipo de estudios, y ofrece una mayor fiabilidad intra e interobservador^22,23. En nuestra serie, el tipo más común de fractura ha sido el tipo A, con un 85% de casos, seguido del tipo C con 11% y finalmente del tipo B (4%). Esta proporción es similar, en orden de frecuencia, a los obtenidos por  Margel et al.¹⁴, cuya serie incluyó 1445 casos y cuyas proporciones fueron del 66.1% para fracturas tipo A, 14.5% para tipo B y 19.4% para tipo C.

McComarck et al.²⁴ introdujeron la clasificación LCS (Load Sharing Classification) para determinar qué patrones fractuarios se beneficiarían de una instrumentación corta y cuáles necesitarían un soporte mayor. Una puntuación igual o mayor a 7 puntos predice una mayor tendencia al fracaso indicando la necesidad de una instrumentación larga.

La fijación de fracturas estallido y fracturas por flexión distracción mediante un abordaje posterior se ha realizado generalmente acompañado de una artrodesis posterolateral o posterior con buenos resultados^25,26, sin embargo, hoy en día esto es controvertido¹. El argumento a favor de la artrodesis es el aporte de mayor estabilidad, evitar la pérdida de reducción, fracaso del montaje y la pseudoartrosis. Por otra parte, la artrodesis tiene como consecuencia una permanente pérdida de movimiento segmentario²⁷. Dai et al.²⁸ presentaron buenos resultados utilizando un abordaje abierto o percutáneo sin artrodesis en pacientes con fracturas toracolumbares tipo estallido con una puntuación LSC igual o menor a 6 puntos. Kim et al.²⁷ han publicado resultados satisfactorios para las fracturas tipo flexión-distracción tratadas con instrumentación corta sin artrodesis asociada. De acuerdo con lo publicado por Grossbach et al.²⁹ también es razonable tratar fracturas tipo flexión distracción mediante instrumentación percutánea. Adicionalmente, Chou et al.³⁰ describen un ensayo aleatorizado a 10 años sobre fracturas toracolumbares tipo estallido tratadas quirúrgicamente con y sin artrodesis y concluyen que la artrodesis posterior no tiene por qué realizarse de rutina en este tipo de fracturas, al ser los resultados clínicos y radiológicos similares. No obstante, en este estudio los autores no incluyeron las fracturas más complejas y las que necesitaban doble abordaje, quedando excluídas de su grupo de estudio. Ambos grupos (artrodesados y no artrodesados) presentaron una cifosis progresiva con el tiempo (10,7º en el caso de los artrodesados y 12,3º en el caso de los no artrodesados). Los autores sostienen que esta progresión de la cifosis puede ser inevitable a pesar de la artrodesis y que la deformidad cifótica medida en las radiografías pueden no correlacionarse con la sintomatología clínica del paciente.

En nuestra serie tuvimos 7 casos de desmontaje de material (7%), 4 casos correspondientes a instrumentaciones cortas y 3 a largas. Estos resultados son más bajos que los reportados por Wagar et al²¹. En su serie, el desmontaje de material ocurrió en un 18% de los casos. El hecho de que en nuestra serie el porcentaje de desmontaje de material sea mayor en las instrumentaciones largas que en las cortas (10,34% vs 5,63%), puede deberse a que los casos más complejos fueron los que se trataron con instrumentaciones largas, en los que es esperable un porcentaje mayor de fracaso de la instrumentación.

En nuestro estudio, en todos los parámetros radiológicos estudiados se ha perdido corrección a lo largo de los 48 meses de seguimiento. Sin embargo, hemos observado que la mayor parte de la pérdida de corrección ocurre en el primer año postoperatorio, estabilizándose los parámetros posteriormente hasta los 4 años de seguimiento.

La tasa de complicaciones registrada fue más alta en el grupo de instrumentaciones largas, pero sin diferencias estadísticamente significativas, lo cual puede ser debido a la relativa baja frecuencia de complicaciones en ambos grupos, necesitando probablemente, mayor tamaño muestral y mayores casos de pacientes con instrumentaciones largas para encontrar diferencias estadísticamente significativas (p< 0.05). El hecho de que la tasa de complicaciones haya sido mayor en el grupo de instrumentaciones largas puede deberse al hecho de que las instrumentaciones largas fueron usadas para los pacientes con lesiones más severas y cuyos tiempos quirúrgicos son previsiblemente más largos²¹.

Por otra parte, el valor tan alto de la estancia hospitalaria (14 días) se ha debido entre otros factores, a que gran parte de los pacientes eran politraumatizados que necesitaron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos y otras intervenciones a nivel de cráneo, tórax, abdomen o miembros. No obstante, los valores de estancia media son comparables e incluso inferiores a otros estudios similares^2,21.

La recuperación funcional se valoró mediante el retorno a la actividad laboral previa. Un 61% de los pacientes pudieron reincorporarse a su trabajo previo, mientras que un 21% tuvo que cambiar de trabajo. Finalmente un 18% no se reincorporaron al mercado laboral. En el estudio de McLain⁷ se comunicaron un 71% de casos de retorno laboral, un 23% de reincorporación a tiempo parcial y un 8% de no reincorporación.

Pese a la progresiva tendencia a la no realización de artrodesis, los resultados de nuestra serie son, en líneas generales, comparables a otros estudios similares^1,20-27,.  Consideramos que la fijación percutánea es una opción adecuada en casos seleccionados, pues parece ofrecer unos resultados similares en el tratamiento de las fracturas estallidos con una puntuación LSC inferior a 6 puntos  y fracturas por flexión distracción, implicando una menor pérdida sanguínea y daño de partes blandas comparado con la cirugía abierta^28-30.

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