FRACTURA SUBTROCANTÉREA TRAS RETIRADA DE IMPLANTE EN PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

Autores:Sergio Llanos Sanz* , Elena Colmena Borlaff**, Borja Alcobía Díaz*, Ignacio Martínez Caballero***

Centros:* Hospital Clínico San Carlos, Madrid ** Hospital FREMAP, Majadahonda *** Hospital Niño Jesús, Madrid

1. INTRODUCCIÓN.

La parálisis cerebral infantil con una incidencia anual de 2-3/1.000 nacidos vivos es el trastorno neuromuscular más frecuente en la edad pediátrica. La lesión neurológica en el sistema nervioso central es estática pero sus consecuencias en el aparato locomotor varían al darse en un esqueleto en crecimiento (1).

Los pacientes más afectados, con dependencia de la silla de ruedas para todos sus traslados, asocian a su deficitario control del tronco la afectación de las cuatro extremidades y una alta incidencia de displasia de cadera (95%) y escoliosis (60%). Con el objetivo de mantener el raquis alineado de manera perpendicular a una pelvis horizontal, el tratamiento ortopédico puede requerir la cirugía reconstructiva ósea acompañada de la corrección del balance muscular (1).

La situación nutricional, respiratoria y la osteopenia (2,3,4) presentes habitualmente en estos enfermos hacen que la tasa de complicaciones aumente (34%)( 4,5).

La mejor prevención y manejo de estas últimas requieren cuidados médicos, fisioterápicos y de manejo quirúrgico que precisan ser revisados y actualizados (6).

Presentamos el caso de un paciente con gran dependencia que tras la retirada del implante utilizado en la reconstrucción de la cadera, sufrió una fractura subtrocantérea. El manejo final de su inestabilidad y de la osteopenia asociada, aportan matices diferentes a las soluciones quirúrgicas de fijación endomedular o de reducción abierta y osteosíntesis más habituales, por lo que consideramos de interés su exposición.
2. CASOS CLÍNICOS.

Niño de 12 con antecedente de parálisis cerebral infantil GMFCS V en seguimiento en nuestro Servicio por subluxación de caderas bilateral (Figura 1). Como antecedentes médicos de interés presenta:

• Infarto hemisférico derecho prenatal
• Enfermedad hipóxico isquémica secundaria
• Parálisis cerebral infantil tipo tetraparesia espástica secundaria
• Epilepsia secundaria (S. West, actualmente crisis tónicas)
• Deficiencia visual total
• Bronquitis agudas (hasta los 5 años)
• Estreñimiento

3. TRATAMIENTO.

Recibió tratamiento con toxina botulínica hasta los 3 años de edad en musculatura aductora de cadera, pero debido a falta de respuesta fue suspendida.

El día 10/03/2015, bajo anestesia general, se realiza tratamiento de la luxación bilateral de caderas mediante reducción abierta ambas caderas, osteotomía femoral varizante desrotadora y de acortamiento bilateral asociada a tenotomía de aductores y psoas en ambos lados (Figura 2).

4. EVOLUCIÓN.

Siete meses después de la cirugía presentó una fractura patológica diafisaria de fémur distal izquierdo tras una torsión banal de la extremidad inferior. Debido a la superficie de contacto existente entre los fragmentos y la buena alineación de la extremidad, se trató de manera conservadora consolidando a los 2 meses.

El postoperatorio es satisfactorio, con controles clínicos y radiológicos periódicos óptimos, en los que se observa la progresiva consolidación de las osteotomías.

Un año después, en Abril de 2016, debido a la protrusión de los implantes que ocasionaban molestias en la zona trocantérea y dada la consolidación radiológica de las osteotomías, se decide realizar la extracción del material de osteosíntesis.

Una semana después tras una movilización en el domicilio se produjo una fractura transversa a través del orificio del tornillo proximal del fragmento distal (Figura 3), que requirió la colocación de unos clavos elásticos (TENS, Depuy-Synthes®).

Durante la cirugía y en relación a la osteoporosis del paciente, se produjo una falsa vía con perdida de alineación de los fragmentos. La angulación de vértice posterior que condicionó la apertura del foco de fractura para su reducción.

La alienación conseguida con los clavos elásticos se mantuvo con un yeso pelvipédico seis semanas y un inguinopédico con barras separadoras otras dos (Figura 4).

En esta ocasión, la evolución radiológica postoperatoria no resulta satisfactoria, y al cabo de dos meses el puente óseo de consolidación resultaba insuficiente para permitir la retirada total de la inmovilización (Figura 5).

Listado de problemas.

• Consolidación insuficiente.
• Necesidad de movilización precoz.
• Inestabilidad de montaje endomedular.
• Angulación de fractura con vértice volar 30º.
• Osteopenia en paciente con parálisis cerebral infantil.

Listado de soluciones realizadas.

• Empleo (28/06/2016) de placa de bloqueo para fracturas femorales de extremo distal de fémur para lado izquierdo (PLEO. Orthopediatrics®). Los orificios para la fijación metafisaria distal izquierda se usaron para la zona proximal femoral derecha. (Figura 6)
• Elección de longitud de placa en función de la localización y extensión de la deformidad con angulación posterior.
• Preservación de la precaria consolidación existente.
• Colocación de placa por cara lateral femoral de modo submuscular en zona distal.
• Empleo de tornillos de bloqueo usando el sistema de fijación como fijador interno.
• Aporte injerto de cresta iliaca contralateral y de aloinjerto cortico-esponjoso en zona de foco. (Figura 7)
• Uso de inmovilizadores de rodilla con separación.
• Inclusión de paciente en protocolo de terapia con bifosfonatos.

Situación actual.

• La rigidez del sistema de fijación permitió el alta sin clínica de dolor a los dos días de la cirugía.
• La familia moviliza al paciente si dificultad permitiéndose la fisioterapia en piscina al mes.
• Radiológicamente la presencia del callo de consolidación a las 9 semanas de la última cirugía permite el uso de silla de ruedas y los traslados como antes de la retirada del material (Figura 8).

5. DISCUSIÓN.

El niño con parálisis cerebral y una fractura de fémur presenta un desafío para el tratamiento, ya que se debe tener en cuenta las comorbilidades médicas, el bajo potencial ambulatorio, la espasticidad, y la osteopenia, en gran parte debida al uso de medicamentos anticonvulsivos y muy ligada al potencial ambulatorio del paciente(5, 6, 7)

La osteopenia en esta población de pacientes condiciona que la mayoría de las fracturas se produzcan después de mecanismos de baja energía y después de otros procedimientos ortopédicos, como es nuestro caso.(2, 8)

Los miembros de la familia y el personal médico debe tener cuidado cuando se transfieren los niños con parálisis cerebral en el período postoperatorio, ya que las transferencias son el mecanismo más común de fractura (9).

La prevención de las fracturas patológicas en los pacientes con parálisis cerebral puede requerir el manejo farmacológico mediante pamidronato o bifosfonatos. A pesar de ello evitarlas no resulta fácil, ya que el origen de la fractura puede encontrarse en el orificio donde se alojaba el tornillo retirado (10, 11). Confirmada la consolidación suficiente, estrategias de retirada secuencial del material sustituyendo en un primer tiempo los tornillos bicorticales por monocorticales, pueden ser evaluadas como alternativa.

Emplear en la zona de la cadera material de osteosíntesis diseñado para la rodilla, cuenta con antecedentes en la cirugía ortopédica en adultos (12). Se eligió tanto la colocación de la placa de manera submuscular, por debajo del vasto lateral, como la colocación de los tornillos de manera percutánea para preservar la integridad de las partes blandas a nivel distal, asegurando a si una mejor envoltorio de las partes blandas en las zonas vecinas a la zona con consolidación deficitaria.

Las características de fijador interno de la placa de bloqueo elegida, proporciona la estabilidad necesaria para la zona con aporte de injerto pueda realizar una consolidación suficiente.

En el caso presentado, el defecto tanto en la calidad como en la cantidad del tejido óseo justificó el aporte biológico realizado.
6. BIBLIOGRAFÍA.

1. Paralisis cerebral infantil. manejo de las alteraciones musculo-esqueleticas asociadas. Martinez, I. – Abad, J. – SEOP (Sociedad Española de Ortopedia Pediátrica) 2.016; Ed. ERGON.

2. Bone density in ambulatory and immobile children. K. Tuckerman, P. Hofmaster, C.J. Rosen, M. Turi. J Clin Densitom, 2.002; 5 (4) pp. 327–334.

3. Evaluation of bone mineral density in children with cerebral palsy. B. Unay, S.O. Sarici, S. Vurucu, N. Inanc, R. Akin, E. Gokcay. Turk J Pediatr, 2.003;45 (1): 11–14.

4. Fractures in patients with cerebral palsy. Presedo A, Dabney, KW, Miller F. J Pediatr Orthop 2007;27(2):147-153.

5. Pathological fractures in patients with cerebral palsy. Brunner R., Doderlein L. Journal of Pediatric Orthopaedics Br 1.996; 5(4), pp. 232-238.

6. Unusual operative treatment and outcome of femoral shaft fracture in a non-ambulatory cerebral palsy patient. Hassanein M, Taylor D, Sturdee S. Ortop Traumatol Rehabil. 2013; Nov-Dec;15(6):649-51.

7. Bone density and metabolism in children and adolescents with moderate to severe cerebral palsy.

8. R.C. Henderson, R.K. Lark, M.J. Gurka, G. Worley, E.B. Fung, M. Conaway, et al. Pediatrics, 2002; 110.

9. Bone-mineral density in children and adolescents who have spastic cerebral palsy. R.C. Henderson, P.P. Lin, W.B. Greene. J Bone Joint Surg Am, 1.995; 77 (11) 1671–1681.

10. Femoral shaft fractures in children B.H. James. Injury, 36 (2005), pp. S86–S93.

11. Femur fractures in institutionalized patients after hip spica immobilization. P.F. Sturm, B.A. Alman, B.L. Christie. J Pediatr Orthop, 1.993; 13 pp. 246–248.

12. Complications of osteotomies in severe cerebral palsy. Stasikelis PJ, Lee DD, Sullivan CM.J Pediatr Orthop. 1.999; Mar-Apr;19(2):207-10.

13.The dynamic condylar screw in the management od subtrochanteric fractures:does judicious use of biological fixation enhance overal results? Manzoor Ahmed Halwai, Shabir Ahmed Dhar. Strat Traum Limb Recon 2.007; 2: 77-81.