FRACTURA PATOLÓGICA SOBRE OSTEOCONDROMA QUE IMITA CLÍNICA E IMAGENOLOGICAMENTE A DEGENERACIÓN MALIGNA SECUNDARIA.
Juan Carlos Gutierrez Gómez1, Alejandro Lorente Gómez1, Pablo Palacios Cabezas M1/3, María Allona2, Emilio Álava Solana*, Ignacio Cebreiro Martinez Val1. (1.-Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario HM Sanchinarro.2.-Servicio de Diagnóstico por la Imagen Hospital Universitario HM Sanchinarro. 3.- Facultad de Medicina, Universidad San Pablo CEU. Madrid).
1.CASO CLÍNICO
Paciente de 23 años sin antecedentes patológicos de importancia que se presenta en el servicio de urgencias en Abril 2016 debido a dolor intenso en cara posterior de rodilla izquierda tras bajar escalón. Comenta que ha tenido molestias previamente, pero en esta ocasión el dolor es muy intenso y le produce limitación importante para deambular.
En el examen físico se evidenció importante tumefacción y dolor en región gemelar proximal, flexión de rodilla con balance articular subtotal. Masa dolorosa entre ambos gemelos. No puede apoyar ni cargar sobre extremidad afecta. No se evidenció alteraciones del pulso poplíteo ni alteración de la perfusión distal.
2.ESTUDIOS DE IMAGEN
Se realizan radiografías de rodilla donde se evidencia lesión pedunculada con bordes definidos de gran volumen que se localiza a nivel de cortical posterior de tibia proximal (Fig 1).
El tratamiento inicial incluye analgesia descarga parcial y se remite a consultas con Resonancia magnética de control y gammagrafía para completar estudios de la tumoración.
Los resultados de dichas pruebas revelan:
– Gammagrafia: Posibilidad tumoración maligna en tibia proximal izquierda. (Fig.2)
– Resonancia magnética: Tumoración de 5,5 cm e importante realce heterogéneo tras administración de contraste. No infiltra partes blandas adyacentes pero presenta edema óseo asociado, que sugiere agresividad. Impresiona de condrosarcoma sobre osteocondroma (poco compatible por la edad del paciente). Parece mas la imagen de osteosarcoma parostal o telangiectásico, más propio de la edad.
Figura 3 Resonancia magnética: secuencia DP FS en el plano sagital (a), STIR en el plano coronal (b), DP FS en el plano axial (c). Secuencia T1 pre-contraste en el plano sagital (d) y T1 post-contraste también en el plano sagital.
Valorados en conjunto la resonancia magnética y la gammagrafía nos dan gran indicio de que la lesión sea una tumoración maligna o benigna secundariamente malignizada.
A pesar de los hallazgos en las pruebas imagen, analizamos la clínica aguda y la presencia de un tumor bien definido sin infiltración de partes blandas y de forma presuntiva impresiona de encodroma fracturado.
Se mantiene observación durante 2 semanas y revisión en consultas externas con TAC de control (Fig. 4). En dichas imágenes se evidencia trazo de fractura en la base pedunculada de la tumoración.
3.TÉCNICA QUIRÚRGICA
El dolor desaparece completamente a las 4 semanas y el paciente realiza nuevamente actividades de vida diaria de forma progresiva. Se programa intervención quirúrgica para exéresis y biopsia de la tumoración.
Se realiza abordaje posterior a la metáfisis tibial (Fig.5) remitiendo muestra a anatomía patológica.
El diagnostico de Osteocondroma es confirmado por anatomía patológica. El periodo postquirúrgico cursa sin complicaciones y el paciente retorna a su actividad habitual de forma progresiva.
4.DISCUSIÓN
Los osteocondromas (también llamados exóstosis o exóstosis osteocartilaginosas), son hallazgos de imagen relativamente frecuentes, representando aproximadamente el 10-15% de todos los tumores óseos y el 35-45 % de los tumores óseos benignos (10). Dada su frecuencia y su bajo potencial de malignización cuando son solitarios (aproximadamente del 1%), normalmente no requieren más estudios de imagen que la radiografía simple, donde se identifica una lesión sésil o pedunculada en región metafisaria, que a menudo amplía la metáfisis de la que surge. En ocasiones se pueden apreciar calcificaciones en “arcos y anillos” en la zona del capuchón cartilaginoso en relación con matriz condroide calcificada.
No obstante, en este caso, la presencia de dolor y los posteriores hallazgos de imagen tanto en resonancia magnética como en la gammagrafía ósea, obligaron a descartar malignidad dado que los osteocondromas suelen ser asintomáticos (11).
El dolor en los osteocondromas puede ser debido a efectos mecánicos de la lesión (por compresión vasculo-nerviosa, miositis o bursitis reactiva), fractura o malignización (si persiste dolor o crecimiento de la lesión una vez alcanzada la madurez ósea).
La localización más frecuente de los osteocondromas es en huesos largos y alrededor de la rodilla, el tamaño puede oscilar entre 1 y 15 cm, siendo la media entre 3 y 7 cm, y existe cierta predilección masculina (11), siendo todas estas características acordes con nuestro caso.
Los hallazgos por TC son similares a los de la radiografía simple, por lo que no suele realizarse de rutina, siendo además una técnica que emplea radiaciones ionizantes, si bien en nuestro caso fue clave para el diagnóstico final puesto que evidenció la fractura, que típicamente afecta al “cuello” de las lesiones pedunculadas. Además, en los estudios de TC se valora muy bien la continuidad tanto de la cortical como de la medular ósea con la lesión, hallazgo característico de los osteocondromas, y puede apreciarse el capuchón cartilaginoso
Por ecografía también puede identificarse el capuchón cartilaginoso como una zona hipoecoica (12), pero no se valora adecuadamente el hueso subyacente, por lo que tampoco suele realizarse rutinariamente en los pacientes con osteocondromas
La mejor modalidad de imagen para valorar el grosor del cartílago, y por tanto para evaluar una posible malignización, es la resonancia magnética (13). El cartílago en resonancia magnética presenta una señal intermedia o baja en secuencias potenciadas en T1 y alta en secuencias potenciadas en T2. Cuando el capuchón cartilagionoso es mayor de 15 mm es sospechoso de malignización. En nuestro caso no se apreciaba un capuchón superior a 15 mm, pero la abigarrada apariencia de la lesión así como el edema del hueso adyacente hacían sospechar “agresividad”
En la gammagrafía ósea los osteocondromas pueden mostrar captación aumentada durante la época de crecimiento, pero un incremento de actividad en los adultos (14) debe hacernos sospechar complicación (fractura o malignización)
El diagnóstico diferencial por imagen de los osteocondromas debe realizarse con el osteosarcoma parostal (bordes peor definidos que el osteocondroma y reacción perióstica), condroma periostal (también denominado “periférico o yuxtacortical”, menos frecuente que los osteocondromas siendo además raro en la rodilla), condrosarcoma (capuchón cartilaginoso mayor de 15 mm) y miositis osificante yuxtacortical (no “surge” del hueso y no presenta capuchón cartilaginoso).
Para un diagnóstico definitivo en casos de sospecha de malignización es necesaria la exéresis y estudio de la lesión por anatomía patológica.
Una fractura sobre un osteocondroma es poco común, pero está descrita como causa de dolor en estas tumoraciones. Sin embargo, la mayoría de las publicaciones la asocian a un traumatismo previo (3, 6, 7) y en pacientes con osteocondromatosis multiple.
La localización con mas riesgo de fractura de estas tumoraciones se encuentra habitualmente en tibia proximal, fémur distal y rodilla. (2, 3, 8, 9)
SI bien es cierto que en este caso no existió traumatismo, el crecimiento benigno lleva a debilitar las paredes del pedículo de inserción y los músculos periféricos pueden crear fuerzas de fricción o cizallamiento sobre el osteocondroma resultando en una fractura patológica y dolor (1, 4, 7).
La fractura atraumática o patológica, sumada al dolor agudo intenso, tamaño de la tumoración, aparición en un esqueleto maduro y edema de medula ósea en la resonancia, incrementan las sospechas de que se trate de una tumoración maligna (1, 2, 4, 5). Radiológicamente el grosor del capuchón iba en contra de lesión maligna por que no sobrepasaba los 1.5 cm y la masa no infiltraba las partes blandas circundantes.
La alta sospecha de degeneración maligna de un osteocondroma obliga a recurrir a la gammagrafía (que en nuestro caso presentaba actividad incrementada dado que asociaba una fractura reciente y no por degeneración maligna). En estos casos una adecuada anamnesis, el adecuado estudio de las pruebas diagnosticas y la anatomía patológica, confirman el diagnostico de masa tumoral benigna.
5.BIBLIOGRAFÍA
- Woertler K, Lindner N, Gosheger G. Osteochondroma: MR imaging of tumor-related complications. European Radiology. 2000; 10(5):832-40.
- Lee K, Davies A, Cassar-Pullicino V. Imaging the Complications of Osteochondroma. Clinical Radiology. 2002 Jan; 57(1):18-28.
- Murphey M, Choi J, Kransdorf M. Imaging of Osteochondroma: Variants and Complications with Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2000 Sep-Oct; 20(5):1407-34.
- Krieg JC, Buckwalter JA, Peterson KK, el Khoury GY, Robinson RA. Extensive growth of an osteochondroma in a skeletally mature patient. A case report. Journal of Bone & Joint Surgery (Am). 1995 Feb; 77(2):269-73.
- Willms R, Hartwig C, Bohm P. Malignant transformation of a multiple cartilaginous exostosis a careport. International Orthopaedics. 1997; 21(2):133-6.
- Davids JR, Glancy GL, Eilert RE. Fracture through the stalk of pedunculated osteochondromas. A report of three cases. Clinical Orthopaedics. 1991 Oct; (271):258-64.
- Alonso-Torres A, Bernabeu D, Lopez-Barea F. Growth and fracture of an osteochondroma in an adult patient. European Radiology. 2004 Dec; 14(12):2366-7.
- Prakash U, Court-Brown C.M. Fracture through an osteochondroma. Injury. 1996 Jun; 27(5):357-8.
- Carpintero P, Leon F, et al. Fracture of Osteochondroma during Physical Exercise. The American Journal of Sport Medicine. 2003 Nov-Dec; 31(6):1003-6.
- Resnick D, Kyriakos M, Greenway GD. Osteochondroma. In: Resnick D, eds. Diagnosis of bone and joint disorders. 3rd ed. Vol 5. Philadelphia, Pa: Saunders, 1995; 3725-3746.
- Giudici MA, Moser RP, Jr, Kransdorf MJ. Cartilaginous bone tumors. Radiol Clin North Am 1993; 31:237-259.)
- Malghem J, Vande Berg B, Noel H, Maldague B. Benign osteochondromas and exostotic chondrosarcomas: evaluation of cartilage cap thickness by ultrasound.Skeletal Radiol 1992; 21:33-37.
- De Beuckeleer LH, De Schepper AM, Ramon F. Magnetic resonance imaging of cartilaginous tumors: is it useful or necessary? Skeletal Radiol 1996; 25:137-141
- Lange RH, Lange TA, Rao BK. Correlative radiographic, scintigraphic, and histological evaluation of exostoses. J Bone Joint Surg Am 1984; 66:1454-145
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