FRACTURA-LUXACIÓN DE LISFRANC EN ADOLESCENTE. UNA LESIÓN POCO COMÚN.

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FRACTURA-LUXACIÓN DE LISFRANC EN ADOLESCENTE. UNA LESIÓN POCO COMÚN.

Israel Rubio Sáez, Juan Cabello Blanco. Hospital Universitario La Paz, Madrid.

1. INTRODUCCIÓN

Las lesiones de la articulación tarsometatarsiana (TMT) o “articulación de Lisfranc” son infrecuentes en la población pediátrica. La incidencia, la prevalencia y el manejo han sido descritos principalmente en adultos y es considerada muy rara en niños. Wiley y colaborado- res1 encontraron solo 18 casos durante un intervalo de 11 años con una edad menor a 16 años en un hospital pediátrico especializado.

Hay poca evidencia sobre el diagnóstico y manejo apropiado por el limitado número de afectados y está basado en series de casos de pocos pacientes con resultados contrarios. Los resultados a largo plazo no están claros.

Nosotros describimos el caso de una paciente mujer de 12 años de edad que sufrió este tipo de lesión trata- da en nuestro centro con buenos resultados a medio plazo. Discutimos las diferentes opciones terapéuticas descritas y revisamos la mejor evidencia disponible en el momento actual.

2.CASO CLÍNICO

Una adolescente de 12 años acudió al servicio de Urgencias después de sufrir un traumatismo en su antepié izquierdo en posición de flexión plantar forzada intentando saltar el potro durante una actividad gim- nástica. Ella era incapaz de tolerar la carga con el miem- bro inferior izquierdo y refería dolor sobre el mediopié. No presentaba ningún antecedente personal médico de interés.

A la exploración física, presentaba inflamación a lo largo del mediopié con dolor sobre la articulación TMT y bases de primer y segundo metatarsianos a la palpa- ción. El rango articular estaba muy reducido y no exis- tían signos de síndrome compartimental ni de lesión neurovascular.

En la radiografía anteroposterior de pie (Fig. 1), se visualiza el signo denominado “fleck sign” (o “signo de mota”) en la zona lateral de la cuña medial y ensancha- miento de los espacios entre el primer-segundo meta- tarsianos y cuña medial y segundo metatarsiano con una medida de 4mm. No había desplazamiento dorsal del antepié en la radiografía oblicua de pie (Fig. 2).

Fue diagnosticada de fractura-luxación lateral de Lis- franc Myerson tipo B22.

Se realizó reducción abierta y fijación interna en quiró- fano mediante anestesia general, isquemia a nivel de muslo izquierdo y en posición de decúbito supino. Bajo control con escopia, la fractura fue reducida y fijada con 2 agujas K, una desde el primer metatarsiano a la segun- da y tercera cuñas y otra desde el segundo metatarsiano a la primera cuña en una configuración cruzada (Fig. 3).

Fig 1: Proyección anteroposterior de radiografía de pie con lesión de Lisfranc (fleck sign, flecha) tomada en el servicio de Urgencias.
Fig. 2. Proyección oblicua de radiografía de pie con lesión de Lisfranc (sin luxación dorsal) tomada en el servicio de Urgencias.
Fig. 3. Radiografía postoperatoria anteroposterior de pie con configuración cruzada de agujas K y reducción anatómica de la fractura.

Se utilizó 3-0 Monocryl® para suturar las heridas y la isquemia fue retirada tras el cierre de incisiones. Fue inmovilizada con una férula suropédica.

Fue dada de alta al día siguiente con buen control anal- gésico por vía oral y orden de descarga total de la extre- midad. A las 5 semanas de la cirugía, tanto las agujas K como la férula fueron retiradas y se le autorizó carga parcial con ayuda de dos muletas. A los 2 meses posto- peratorios, ella podía caminar sin dolor y sin asistencia. En la radiografía de control, se observaba consolidación de la fractura con un espacio de 3mm en la zona de Lis- franc (Fig. 4).

 

Fig. 4. Radiografía de pie sin agujas K en la visita a los 2 meses de seguimiento. La reducción se ha mantenido.
Fig. 4. Radiografía de pie sin agujas K en la visita a los 2 meses de seguimiento. La reducción se ha mantenido.

Después de 2 años de seguimiento, ella disfrutaba de actividades deportivas y es una bailarina entusiasta sin dolor ni limitación. No se detecta inestabilidad a nivel del mediopié en el examen físico. En la radiografía de ambos pies en carga al final del seguimiento (Fig. 5), no existen cambios degenerativos en la articulación TMT ni ensanchamiento de espacios.

3.DISCUSIÓN

El conocimiento sobre las lesiones de la articulación de Lisfranc está basado en estudios en población adul- ta, debido a la escasez de casos reportados en niños y adolescentes. La serie más grande publicada es la de Hill y colaboradores3, que consiste en 56 casos que incluye esguinces y fracturas de esa región recopiladas en un período de 12 años, mientras que Wiley y cola- boradores1 detectaron 18 pacientes afectados en 11 años. La incidencia exacta es incierta.

Respecto al mecanismo de acción, se ha supuesto que es similar al de los adultos. La flexión plantar forzada parece ser la causa más probable3. La caída desde altu- ra fue referida como la causa más frecuente en 2 series de casos1, 4, pero en el estudio más reciente publicado podría ser relacionada con la actividad deportiva5.

Los daños provocados a la articulación TMT pueden ser pasados por altos debido a la sutil deformidad4, 5, 6, así que es importante pensar en ella al examinar a un paciente. Para hacer el diagnóstico en niños7, se ha descrito que el espacio normal entre primer-segundo metatarsianos y entre cuneiforme medial y segundo metatarsiano debe ser inferior a 3mm, llegando a valo- res de adulto a la edad de 6 años.

Los mejores resultados han sido correlacionados con la reducción estable anatómica1, 2, 3, 4. En general, las lesio- nes de la articulación TMT son de indicación quirúrgica por la incapacidad para obtener una reducción estable sin cirugía basado en la evidencia en población adulta. Sin embargo, niños y adolescentes podrían ser tratados de manera conservadora con un yeso suropédico en descarga total. En el estudio de Hills y colaboradores5,

13 el 66% de los 58 pacientes fueron tratados de manera conservadora con un tiempo medio de tolerancia a la carga de 11 semanas en el grupo de fracturas (51% de ellos tratados de manera conservadora) y 7 semanas en el grupo de esguinces. Respecto a la cirugía realizada, 17 de 19 pacientes fueron operados mediante reduc- ción abierta y fijación interna con tornillos. Sin embar- go, este estudio no ilustra sus resultados a medio plazo.

Otros estudios3 han propuesto fijación con agujas K como preferencia de osteosíntesis.

Veijola y colaboradores8 evaluaron 6 pacientes quirúr- gicos con reducción anatómica y describieron que 3 de ellos presentaban algún grado de disconfort con limita- ción leve en su nivel de actividad y uno de ellos presen- tó cambios artrósicos con un seguimiento de 26 meses (rango de seguimiento de 3 a 26 meses). En sus conclu- siones, asociaron alteraciones de la articulación de Lis- franc con morbilidad, como dolor o limitación funcional posterior, a pesar de buenos resultados radiográficos.

En nuestra revisión bibliográfica, no hay suficiente evi- dencia para decidir el tratamiento debido a la falta de resultados a medio-largo plazo y la comparación de diferentes intervenciones. Esta entidad rara puede ser representada con este caso clínico y su manejo con resultados satisfactorios a medio plazo.

4.BIBLIOGRAFÍA

  1. Wiley, J. Tarso-metatarsal injuries in children. Jour- nal of Pediatric Orthopedics. 1:255-260, 1981.
  2. Myerson, S., Fisher, R. T., Burgess, A. R., Kenzora,
  3. E. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle, Apr; 6(5):225-42, 1986.
  4. Kay, M, Yang, C. W. Pediatric foot fractures: eva- luation and treatment. J Am Acad Orthop Surg, 9:308- 319, 2001
  5. Johnson G. Pediatric Lisfranc injury: “bunk bed” fracture. AJR Am J Roentgenol, Nov; 137(5):1041-4, 1981.
  6. Hill, F., Heyworth, B. E., Lierhaus, A., Kocher, M. A., Mahan, S. H. Lisfranc injuries in children and adoles- cents. Journal of Pediatric Orthopaedics B. 2016.
  7. Van Rijn, J., Dorleijn, M. J., Boetes, B., Wiers- ma-Tuinstra, S., Moonen, S. Missing the Lisfranc frac- ture: a case report and review of the literature. J Foot Ankle Surg, ; 51:270–274, 2012.
  8. Knijnenberg, M, Dingemans, S.M Maaike, P. T, Struijs, P. A. Schep, N. W., Schepers, T. Radiographic Anatomy of the Pediatric Lisfranc Joint. J Pediatr Orthop, 2016.
  9. Veijola, K. Laine, , Pajulo, O. Lisfranc Injury in Adolescents. Eur J Pediatr Surg 23:297-303, 2013.

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