Fractura intercondílea del húmero distal y fractura-luxación de Monteggia ipsilateral

Autores: J. De Felipe, P. J. Delgado, P. Martínez de Albornoz, F. López Oliva. Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior.

Centro: Centro de Prevención y Rehabilitación FREMAP – Majadahonda (Madrid).

INTRODUCCIÓN

Las fracturas del tercio proximal del cúbito con luxación de la articulación radiocubital proximal fueron descritas por Giovanni Battista Monteggia en 1814. Son relativamente frecuentes y suponen el 1-7% de los traumatismos del codo.

Presentamos un caso de fractura intercondílea del húmero distal con fractura-luxación de Monteggia tipo I de Bado en un paciente varón de 22 años. En el adulto, esta combinación de lesiones es excepcional y solo existen dos casos similares publicados en la literatura.

Caso clínico:

Un varón de 27 años de edad, diestro, sufre un atrapamiento del miembro superior derecho por una cinta transportadora. En la exploración clínica presenta dolor, deformidad e impotencia funcional del codo y antebrazo derechos. En la flexura del codo presenta una herida inciso-contusa de 1 cm aproximadamente. No se aprecian lesiones neurovasculares distales. En el estudio mediante técnica de imagen (radiografía y TAC helicoidal) se objetiva una fractura-luxación de Monteggia tipo I de Bado asociada a una fractura intercondílea desplazada de codo derecho.

Se inmoviliza de urgencias para ser tratado quirúrgicamente a los 5 dias, realizándosele bajo anestesia de plexo reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos en cúbito (primer tiempo) y paleta humeral (2º tiempo). Se utiliza abordaje posterior universal ampliado junto a despegamiento de la inserción distal del tríceps y trasposición del nervio cubital. En cúbito se utiliza placa DCP 3,5 mm de 7 agujeros y tornillo interfragmentario y en paleta humeral placa precontorneada de columna radial con dos tornillos paraarticulares. Una vez reducidas las fracturas se comprueba la luxación de la cabeza radial y se reduce y reconstruye el ligamento anular. Finalizada la cirugía se suelta isquemia y colocamos un drenaje espirativo, colocando una inmovilización en extensión con férula braquiopalmar por cara volar que llevará 48 horas.

Evolución:

A los 2 días de la cirugía se retira la férula braquiopalmar de yeso y se cambia por ortesis articulada sin bloqueo del codo. Presenta neuropatía del cubital. Se inicia movilizaciones asistidas de toda la cadena cinética y medidas antiedema.

A las 8 semanas de la cirugía presenta un codo estable con un balance articular activo de 60º de extensión, 120º de flexión, 30º de pronación y 90º de supinación. Presenta mejoría de la sintomatología de neuropatía cubital.

A las 12 semanas persiste la sintomatología de neuropatía cubital y tiene molestias a nivel de la salida de los tornillos intercondíleos, por lo que se realiza estudio E.M.G en el que se informa de la afectación del n. cubital.

A los 4 meses, la fractura está consolidada con un arco prácticamente normal y se decide retirar el material de fijación a nivel de la paleta humeral y liberación del nervio cubital.

A los 12 meses de seguimiento presenta un arco de movilidad activo de 130º de flexión, 10º de extensión, 90º supinación y 90º de pronación, con sensibilidad completa de 4-5 dedos de la mano y excelente recuperación motora del nervio cubital confirmado por estudio E.M.G.

El paciente ha retornado a su puesto de trabajo habitual, siendo valorado por el equipo médico de incapacidades unas secuelas permanentes no invalidantes ( Baremo).

Discusión y conclusiones: Las fracturas-luxaciones de Monteggia tipo I se originan por el impacto directo sobre el borde cubital del antebrazo junto a una hiperpronación del antebrazo (1). Los traumatismos que asocian una fractura de la paleta humeral son infrecuentes y están descritos en niños, siendo excepcionales en adultos. Los autores solo han encontrado una referencia bibliográfica que describa esta lesión en dos pacientes (2).

Como en el caso presentado la luxación de la radiocubital distal asociada a un incremento de energía a nivel del codo hace impactar la cabeza del radio sobre el cóndilo humeral, provocando la fractura de la superficie articular de la paleta humeral, que será más o menos compleja en función de la energía absorbida.
El nervio interóseo posterior es el más frecuentemente afectado y ocurre en el 17% de los casos. El nervio cubital es el menos afectado y en el caso presentado se asocia al procedimiento quirúrgico (3).

La reducción abierta y la fijación interna que permita una movilización precoz son claves en este tipo de lesiones y debe hacerse precozmente, aunque en las mejores condiciones técnicas (instrumental adecuado, planificación preoperatoria) y de personal (cirujanos experimentados y personal auxiliar habitual).

Consideraciones finales:

1- Urgencia o urgencia diferida en manos experimentadas

2- Planteamiento quirúrgico ordenado

3- Vía de abordaje posterior universal

4- Localización de n. cubital

5- Reducción y fijación estable

6- Utilizar drenajes y tratamiento coadyuvante

7- Inmovilización en extensión

8- Ortesis funcional a las 48-72 horas

9- Tratamiento rehabilitador precoz

10- El objetivo es conseguir un BA funcional

BIBLIOGRAFÍA

(1) Ring D, Jupiter JB, Simpson NS: Monteggia fractures in adults. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 1733-1744.

(2) Beredjiklian PK, Bozantka DJ, Ramsey ML: Ipsilateral intercondylar distal humerus fracture and Monteggia fracture-dislocation in adults. J Orthop Trauma 2002;16: 438-40.

(3) Mudgal CS, Jupiter JB: Isolated fractures of the bones of the forearm. En: McQueen MM, Júpiter JB (Eds.): Musculoeskeletal trauma series. Radius & ulna. Oxford: Butterworth Heinemann 1999: 97-118.