FRACTURA DIAFISARIA DE FÉMUR Y EPIFISIOLISIS TIPO IV DE FÉMUR DISTAL IPSILATERAL

Autores: S. González González1. M. Méndez Varela2. Supervisión: Dr. I. Martínez Caballero3.

Centros: 1 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda (Madrid).
2 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital La Princesa, Madrid (Madrid).
3 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Niño Jesús, Madrid (Madrid).

1. INTRODUCCIÓN.

Paciente varón de tres años, sin antecedentes personales o familiares de
interés, que presenta dolor en miembro inferior izquierdo tras precipitarse
desde un cuarto piso de forma accidental.

A la exploracion física el paciente presenta deformidad en tercio medio
de fémur izquierdo y tumefacción con deformidad en rodilla izquierda,
impotencia funcional y exploración neurovascular distal normal. Herida incisa de
dos centímetros en zona submentoniana.

Pruebas complementarias:

• El estudio radiológico muestra fractura transversa diafisaria de tercio
  medio de fémur izquierdo y epifisiolisis tipo IV de fémur distal ipsilateral
  (figura 1).
• Fractura de ambos cóndilos mandibulares con luxación del cóndilo
  mandibular izquierdo.

Diagnóstico:

• Politraumatismo por precipitación
• Fractura diafisaria de tercio medio de fémur izquierdo y epifisiolisis tipo IV de
  fémur izquierdo
• Fractura de ambos cóndilos mandibulares con luxación de cóndilo mandibular
  izquierdo
• Herida inciso-contusa submentoniana

2. TRATAMIENTO.

Tratamiento conservador de fracturas de ambos cóndilos mandibulares.

Reducción abierta y osteosíntesis mediante enclavado intramedular
anterógrado con dos tens de 2,5 mm de fractura diafisaria de fémur izquierdo. Reducción abierta y osteosíntesis mediante dos tornillos canulados con
arandelas de epifisiolisis tipo IV de fémur distal izquierdo complementado con
férula bivalva inguinopédica (figura 2).

3. EVOLUCIÓN.

Se mantuvo inmovilización con yeso durante cinco semanas y
posteriormente con ortesis de rodilla durante dos semanas adicionales.

Se inició la deambulación a las ocho semanas de la cirugía.

Durante la evolución se observó a las cinco semanas consolidación de la
fractura diafisaria con 8º de varo.

A los cuatro meses se observan signos de consolidación de la fractura
diafisaria presntando dolor en región trocantérea, con un balance articular de
rodilla de 116º de flexión y -12º de extensión. Se propone extracción de
material de osteosíntesis que es realizada a los siete meses de la cirugía (figura
3).

Actualmente el paciente se encuentra asintomático con balance articular
de cadera de 0º de extensión y 120º de flexión; y de rodilla de 100º de flexión
y -10º de extensión. Se observa imagen sugestiva de puente fisario central de
fémur distal, pendiente de confirmar mediante resonancia magnética. Presenta
una discrepancia de longitud de miembros inferiores a favor del derecho de 1
cm (figura 4).

4. DISCUSIÓN.

Las fracturas diafisarias femorales suponen el 1,6-2% de todas las
fracturas en los niños. Siendo más frecuentes en los varones tras traumatismos
de alta energía y tienen dos picos de incidencia, a los 2 y 17 años.

Las fracturas fisarias del fémur distal no son comunes y suponen el 7%
de las lesiones fisarias de la extremidad inferior.

El tratamiento de las fracturas diafisarias dependerá fundamentalmente
de la edad del paciente y las posibles lesiones asociadas, pudiendo tratarse con
yeso pelvipédico, enclavado intramedular y fijación externa. En el tratamiento
de las epifisiolisis de fémur distal desplazada se emplea habitualmente el
tratamiento quirúrgico.

La ipsilateralidad de las dos fracturas se explica en el contexto de un
doble traumatismo de alta energía en el fémur durante la precipitación.

En nuestro caso, a pesar de que el tratamiento habitual de las fracturas
diafiasarias en pacientes de 3 años se suelen tratar con yeso pelvipédico se
optó por la fijación interna por la lesión asociada en el fémur distal ipsilateral.

La inestabilidad de la lesión diafisaria requirió su intervención en primer
lugar. La doble trayectoria metafisaria de la fractura en la rodilla, hacia medial y
lateral, desaconsejaban las entradas habituales del montaje en “torre Eiffel” del
enclavado elástico. La fijación anterógrada desde la zona subtrocantérea,
descrita para fracturas metafisarias distales, se consideró como opción válida.

El desplazamiento de la fractura epifisiolisis distal de fémur, un tipo IV en
la clasificación de Salter y Harris, exigía restablecer la congruencia intraarticular
y la normal alineación del cartílago fisario, que fueron conseguidos tras
la reducción abierta mediante una artrotomía lateral.

Al coexistir la lesión fisaria que requería inmovilización de rodilla se optó
por el yeso abierto inguino-pédico que complementaba la estabilización
conseguida con los tornillos canulados.

El puente central fisario requerirá el seguimiento para evaluar su
traducción clínica. La posible discrepancia de longitud, podrá tratarse mediante
su resección más interposición grasa, el frenado de la pierna más larga o el
alargamiento del fémur más corto en función de la diferencia que se prevea al
llegarla madurez esquelética.

Revisando la literatura no hemos encontrado casos descritos de
traumatismos de alta energía que asocien la combinación de ambas fracturas
cerradas sin compromiso neurovascular añadido.

5. BIBLIOGRAFÍA.

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