Fractura de estrés de escafoides tarsiano

Autores: Dr Reche Sainz.

Centro: Servicio COT. Hospital Universitario de Getafe.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de escafoides representan menos de un 3% de todas las fracturas del pie. Habitualmente responden bien al tratamiento ortopédico. Las fracturas de estrés son excepcionales representando menos de un 1% . Estas fracturas con frecuencia se ignoran diagnosticándose como una tendinitis del tendón tibial anterior. Aunque es verdad que la mayoría de ellas son de naturaleza benigna y responden a tratamiento ortopédico con resultados satisfactorios, hay un grupo pequeño de ellas, que pasadas inadvertidas y por tanto no tratadas correctamente desde el principio pueden ser origen de dolor residual y limitación funcional.

CASO CLÍNICO

Paciente de 24 años, jardinero de profesión, sin antecedentes de interés que acude a consulta refiriendo dolor en mediopie de 2 meses de evolución sin antecedente traumático aparente. A la exploración presenta dolor sobre la zona dorso-medial del pie, sin deformidad ni tumefacción y exploración neurovascular distal normal. Se practica estudio radiológico en 2 proyecciones en bipedestación sin hallarse alteraciones por lo que es diagnosticado de tendinitis del tendón tibial anterior y tratado de forma sintomática, con vendaje elástico, medicación antinflamatoria y carga según tolerancia durante cuatro semanas.

Ante la persistencia del dolor, se realiza estudio gammagráfico que informa de la existencia de una fractura de estrés de escafoides. Ante los hallazgos, se inmoviliza con férula posterior y descarga durante 6 semanas, realizándose un control radiológico a los dos meses de la lesión donde aparece un línea de fractura en tercio medio de escafoides de trazo vertical no desplazada sin signos de consolidación por lo que se decide mantener la inmovilización sin permitir la carga durante dos semanas mas. A las ocho semanas se retira inmovilización, persistiendo dolor en dorso de escafoides e idéntica imagen radiológica. El paciente sigue durante 4 semanas mas en descarga, realizándose programa de rehabilitación que incluye, campos electromagnéticos.

Ante la mala evolución clínica se realiza una resonancia magnética que informa de necrosis avascular de escafoides con artrosis astrágaloescafoidea. Se decide realizar una artrodesis de articulación astrágalo-escafoidea con autoinjerto de cresta iliaca y fijación con grapa e inmovilización con férula posterior y descarga durante 6 semanas consiguiéndose la artrodesis en buena posición.

En la actualidad, el paciente presenta una puntuación de 90 en la escala AOFAS y se encuentra incorporado a su puesto de trabajo habitual.

DISCUSIÓN:

Las fracturas de escafoides tarsiano pasan inadvertidas en un tercio de los casos. Cuando existe un antecedente traumático, bien directo o indirecto (en el contexto de un esguince de tobillo por ejemplo) el diagnóstico es relativamente sencillo ya que las proyecciones radiológicas de rutina son concluyentes. En general, el tratamiento de las mismas es ortopédico, excepto en aquellas desplazadas que comprometan la longitud de arco medial del pie o que afecten a la articulación astrágaloescafoidea donde el tratamiento debe ser invariablemente quirúrgico con osteosíntesis e injerto de hueso.

Las fracturas de estrés constituyen menos de un 1% del total de fracturas de escafoides. Deben sospecharse ante la presencia de dolor en dorso del pie de larga evolución una vez excluidas otras entidades de origen tendinoso (tendinitis tibiales), nervioso (síndrome tunel tarsiano), óseo (salientes óseos o ¨gibbus tarsi¨ en el tubérculo de escafoides) o de naturaleza isquémico como la enfermedad de Kohler en niños.

En nuestro caso, el paciente fue diagnosticado de una tendinitis del tibial anterior no inmovilizándola y permitiéndose la carga circunstancia que ha contribuido sin duda a la mala evolución del proceso. La bibliografía, aunque poco prolija por la escasa incidencia de este tipo de fracturas, coincide en señalar que diagnosticadas precozmente se consigue un resultado satisfactorio con tratamiento ortopédico. Desgraciadamente, como ocurre en la mayoría de fracturas de estrés la lesión pasa inadvertida. Una de las complicaciones es la necrosis avascular, que como en éste caso, requiere de la realización de una artrodesis astragaloescafoidea, generalmente con buen resultado funcional.