FRACTURA DE DIÁFISIS HUMERAL DISTAL

Autor: DR. SEGUNDO J. SÁNCHEZ GUTIÉRREZ.

Centro: HOSPITAL DEL SURESTE, ARGANDA DEL REY, MADRID.

1. INTRODUCCIÓN.

Se presenta el caso clínico de JEGR, varón de 29 años, sin antecedentes
médico-quirúrgicos de interés salvo el ser fumador de un paquete/día y cirugía
de septoplastia hacía unos 10 años. El día 30-1-2010 el paciente sufre una
caída casual con traumatismo directo en brazo izquierdo, presentando
deformidad e impotencia funcional de dicha extremidad. La exploración clínica
no muestra lesiones cutáneas y el paciente mantiene integras la función
neurológica y vascular dístales de dicho brazo.

El estudio radiológico confirma la presencia de una fractura del tercio
distal diafisario de húmero con un tercer fragmento en ala de mariposa, que se
clasifica según la clasificación AO como AO 12B13 (fig.1).

2. TRATAMIENTO.

Tras estudio preoperatorio que no contraindica la cirugía, 2 días después
de la caída se procede, bajo anestesia general y abordaje posterior directo
sobre fosa olecraniana, a realizar reducción abierta y síntesis de la fractura
mediante un clavo retrógrado endomedular de 7mm según técnica quirúrgica
estándar.

Intraoperatoriamente se produce el estallido de la porción más lateral de
la paleta humeral y epicóndilo lateral, pasando a un tipo AO12C12 (fig.2). Dicha
situación se consigue resolver ampliando el abordaje previo y realizando nueva
síntesis con tornillos interfragmentarios y placa LC-DCP (fig. 3).

3. EVOLUCIÓN.

Al despertar de la anestesia general el paciente presenta una parálisis
radial secundaria. Inicialmente se decide actitud expectante iniciando
tratamiento rehabilitador precoz para evitar rigideces y ortesis dinámica
extensora en la 2ª semana. El EMG realizado a las 4 semanas confirma la
presencia de una neuropatía severa del nervio radial. Durante el seguimiento el
paciente va ganando arco de movilidad pero persiste el déficit neurológico (0-
1/5). Se repite aproximadamente a los 4 meses un nuevo EMG, cuyo resultado
es prácticamente superponible con el inicial. Tras el resultado de este EMG es
cuando se plantea la revisión quirúrgica del nervio radial. Justo en este
momento el paciente refiere que está empezando a tener la mano algo menos
“dormida” y se aprecia mínima extensión activa de muñeca (1-2/5), por lo que
se decide demorar un mes más la revisión quirúrgica. Al 5º mes, el paciente
acude a consulta con un balance articular de 0-130º y una extensión activa de
4/5.

Al año de evolución, el paciente presenta una recuperación completa de
la movilidad y de la fuerza dependiente del nervio radial, con un acorchamiento
residual del dorso del tercer dedo.

4. DISCUSIÓN.

Las fracturas diafisarias de húmero representan un 1-2% del total de las
fracturas, siendo éstas alrededor de un 60% las de localización diafisaria media
y sólo un 16 % las de localización diafisaria distal.

Las fracturas diafisarias distales pueden ser tratadas de forma
satisfactoria de muchas maneras, si bien el “gold-standard” sigue siendo hoy
día la osteosíntesis con placas. El enclavado anterógrado suele verse relegado a
un segundo lugar dado que muchas veces no consigue alcanzar de forma
correcta la zona distal en fracturas diafisarias del tercio distal. Otras formas de
tratamiento como el fijador externo o el manejo conservador suelen
desestimarse por sus complicaciones (infección de los pines, rigidez articular
por inmovilización prolongada…). El tratamiento mediante clavos retrógrados
puede parecer muy llamativo a priori, pero no está recomendado actualmente
por la alta tasa de aumento de conminución del foco fracturario y fracturas de
paleta humeral, como sucede en nuestro caso clínico. El clavo retrógrado debe
limitarse a fracturas diafisarias de tercio medio. Los tallos endomedulares
pueden ser también hoy una buena opción.

Respecto a la parálisis radial, ésta se produce en cerca de un 12% de las
fracturas diafisarias, siendo más frecuente cuanto más distal es el trazo
fracturario, alcanzando hasta un 23% en las fracturas diafisarias del tercio
distal.

Se diferencian 3 formas de parálisis radial: La primaria, que es aquella
que se produce tras el traumatismo, la secundaria que aparece después de
instaurar un tratamiento conservador o quirúrgico, y la tardía (late onset) que
aparece por compresión neural por el callo óseo. El manejo tradicional de la
parálisis radial ha sido siempre quirúrgico, pero se ha visto que de todos los
nervios explorados inicialmente, sólo un 12% presentaban una lesión
macroscópica reparable. Así, hoy día la tendencia es hacia el manejo
conservador, encontrándose unas tasas de recuperación sin cirugía mayores del
72%, que se aumentan hasta un 86% cuando se exploran quirúrgicamente
aquellos casos que no habían mejorado.

En la revisión de Shao presentada en 2005 se indican unas tasas de
recuperación similar entre los casos de “cirugía precoz inicial” versus “manejo
expectante + cirugía de revisión de las formas que no recuperaron”. Se indica
también que estos resultados de las parálisis radiales primarias son
superponibles a las formas secundarias.

¿De qué tiempos estamos hablando desde que decidimos manejo
conservador hasta que decidimos revisar el nervio radial? En un principio el
inicio de la recuperación espontánea está en aproximadamente unas 7 semanas
de media, pero oscila ampliamente desde las 2 semanas hasta los 6 meses.

Una vez que aparece la recuperación inicial, ésta es completa en una media de
6 meses (rango que oscila desde 3,4 meses hasta un año).

Así, una vez que decidimos el manejo conservador debemos mantener la
observación durante al menos 4 meses (4-6 meses) antes de plantear la
revisión quirúrgica, y debemos tener en mente que la recuperación completa se
puede prolongar hasta un año después.

La revisión quirúrgica de entrada se sigue manteniendo como una muy
buena opción en el manejo de la parálisis radial primaria asociada a fracturas
abiertas, ya que existe un mayor porcentaje de laceración neural, y también
para las formas tardías de parálisis radial.

En el rescate de las parálisis del nervio radial que precisan revisión
quirúrgica no existe evidencia de que la reconstrucción neural sea mejor que las
transposiciones musculares, por lo que se suele realizar primero una
reconstrucción neural y si ésta fracasa, transposiciones musculares según cada
paciente.

Otras complicaciones: Se ha visto que la tasa de pseudoartrosis es
similar independientemente del método de tratamiento utilizado (2,8-9%), con
menor tendencia a ella en las síntesis con placa. Las complicaciones vasculares
son excepcionales. La infección es poco frecuente (0.8%), siendo algo mayor si
se realiza osteosíntesis con placa (2,7%).

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