Enclavado intramedular y transposición ipsilateral del peroné para la reconstrucción de defectos óseos segmentarios tibiales.

Autores: Díaz Heredia, J; Berrendero, L; López Mondejar, JA.

Centro: Servicio Ortopedia Infantil. Hospital Ramón y Cajal Madrid.

INTRODUCCIÓN

Los grandes defectos segmentarios diafisarios de la tibia tienen una incidencia baja pero son de difícil manejo para el cirujano ortopeda. El fracaso un aloinjerto post resección tumoral puede ser una de las etiologías. El sarcoma de Ewing es uno de los tumores más frecuentes en la infancia, y su localización más frecuente es alrededor de la rodilla. Al realizar la cirugía de salvamento ha aumentado el uso de aloinjertos estructurales para la reconstrucción de grandes defectos óseos. Aparecen complicaciones en el 47% de estos aloinjertos, y de estas las más frecuentes son la infección, pseudoartrosis y la fractura. El uso de aloinjertos en niños provoca que a largo plazo en la adolescencia aparezcan la pseudoartrosis y la fractura, cuya solución suponen un reto para los ortopedas.

Presentamos el caso de un varón de 20 años que hace 13 años fue diagnosticado de un sarcoma de Ewing en tibia (Fig 1). Se le aplicó tratamiento quimioterápico, y se realizó resección segmentaria de la diáfisis tibial, colocación de espaciador de polietileno y estabilizado con enclavado intramedular (Fig 2). A los 4 años se cambió el espaciador por un aloinjerto estructural y nuevo enclavado. Se le realizó seguimiento radiográfico cada seis meses. Desde los controles iniciales se evidenció retraso en la consolidación a nivel de ambos focos de unión hueso huesped-injerto. En el año 2000, aunque la consolidación de las uniones hueso huesped-injerto no se había producido (Fig 4,5,6), el paciente se encontraba asintomático y se pierde su seguimiento. Acude a nuestra consulta de nuevo en 2006 por dolor y deformidad súbita en tibia tras sensación de chasquido. Se le realizó estudio radiográfico (Fig 8), y es diagnosticado de pseudoartrosis de ambos focos del aloinjerto más rotura de enclavado. Se realizó extracción de ambos fragmentos del clavo, nuevo enclavado y transposición de peroné ipsilateral. Para la transposición realizamos osteotomías proximal y distal del peroné sobrepasando la zona del aloinjerto. Tras cruentar la zona de tibia distal y proximal se apone el peroné. Las zonas de unión tibio-peronea las suplementamos con injerto de cresta iliaca autóloga, y las estabilizamos con un tornillo en la unión proximal y dos tornillos en la unión distal (Fig 10).

Este tipo de tratamiento permite una carga y una movilidad de rodilla y tobillo precoz, con un alto índice de éxito. Nuestro paciente no presenta déficit de movilidad en tobillo ni en rodilla, inició carga parcial a los 3 meses. A los a los 6 meses era evidente la consolidación de ambas uniones tibio-peroneas (Fig 13 y 14) lo que nos permitió autorizar la carga total. Sólo ha presentado, como complicación postquirúrgica, parestesias en territorio nervio peroneo que remitieron a los 3 meses. Esto ha permitido a nuestro paciente reincorporarse a sus actividades laborales habituales.

Este resultado se equipara a lo publicado. La reincorporación laboral es total en todos los pacientes con carga total en 4 meses. Se consiguen buenos rangos de movilidad en rodilla (100º-130º), y el objetivo es conseguir la hipertrófia del peroné (publicada del 28%). Las principales complicaciones son las lesiones neurológicas, tanto la presencia de parestesias como en algún caso pie caído por lesión del ciático popliteo externo, así como la infección precoz. Como complicaciones tardías se refiere infección hematógena, rotura clavo, no unión tibio-peronea y molestias en tornillo de bloqueo.

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