Dolor en muslo tras recambio protésico de cadera

Autores: Dr. Fernando Trell Lesmes; Dr. Francisco Javier García Lázaro; Dr. Francisco Javier Fernández Doral.

Centro: Unidad de artroplastia. Hospital Universitario de Fuenlabrada.

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

Se trata de una mujer de 76 años que acude al servicio de urgencias por dolor en el muslo derecho sin un traumatismo evidente.

Acude deambulando y presenta un balance articular funcional de la cadera dcha. Viene con marcha claudicante que ella refiere como habitual. Refiere dolor de características mecánicas que mejora con el reposo. No refiere dolor en glúteo ni en ingle. Presenta una discrepancia clínica de miembros inferiores de mas de 4 cm. (derecha. > izquierda) que le obliga a llevar un alza en miembro inferior izquierdo.( Fig 1.)

No presenta alteraciones vásculo-nerviosas en dicha extremidad. Tiene cicatrices estabilizadas sobre cadera dcha. (abordajes póstero-lateral y ántero-lateral).

Como antecedentes médicos se trata de una enferma con pluripatología y polimedicada: HTA en tratamiento farmacológico, vértigos paroxísticos, Síndrome ansioso-depresivo, dolores torácicos inespecíficos de repetición en relación con neurosis, pero con una independencia funcional plena para sus actividades de la vida diaria.

En cuanto a sus antecedentes osteo-articulares, presentaba una displasia de cadera bilateral que le permitió una vida sin limitación funcional ni dolor significativo hasta la 4ª década de la vida.

Fue valorada en otro centro hospitalario con diagnóstico de coxartrosis secundaria a displasia de cadera dcha, siendo intervenida mediante una artroplastia total de cadera no cementada.

A los 15 años de la cirugía, presenta un aflojamiento aséptico, con un defecto óseo femoral tipo III A de Paprosky.

En otro centro, se recambia tanto cotilo como vástago, implantándose un cotilo no cementado Xaloc (Traiber ®) con inserto de polietileno y un vástago modular MP (Waldemar Link ®) con diámetro de 14 mm, 250 mm de longitud, y zona metafisaria de 65 mm con angulación cérvico-diafisaria de 135º y cabeza de cerámica de 28 mm con cuello corto.

Durante el acto quirúrgico se produjo una fractura intraoperatoria de fémur en el intento de extraer el vástago que obligo a realizar una osteotomía ampliada de Wagner y cerclaje con 3 alambres.

La enferma evolucionó favorablemente con reanudación de la marcha y refiriendo sintomatología en zona trocantérea, hasta su presencia con dolor en muslo en nuestras urgencias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Se realizan Rx en proyecciones AP y axial de cadera observando una osteopenia con reabsorción ósea en zona proximal de fémur con rotura de los alambres y fijación distal del vástago. (Fig 2.)

Se la remite a estudio y seguimiento en nuestras consultas, donde ya acude con impotencia funcional para la deambulación y dolor de reposo en muslo.

En el estudio radiológico ya se observa fractura del implante y de fémur. (Fig. 3.)

TRATAMIENTO:

Se realiza un recambio del vástago, con retirada de la zona proximal sin problemas.

La zona distal se extrajo aprovechando la fractura y mediante trefina de 14.5mm, que permitió aflojar y exponer una zona del vástago.

Utilizamos un motor Midas-Rex para perforación del vástago como para obtener un buen agarre para su retirada. (Fig 4.)

Se coloco un nuevo vástago modular Revitan (Zimmer ®) de porción distal curva de 200 mm. de longitud, 16 mm de diámetro, con una zona proximal de 105mm. Se implantó una cabeza de metal de 28 mm de cuello +7.

Se añadió un injerto On Lay en cara anterolateral, sujeto con cerclajes en la zona proximal del fémur (Fig 5) manteniéndose en descarga 2 meses.

EVOLUCIÓN:

Actualmente, tras más de 2 años intervenida, presenta una movilidad funcional, deambula con ayuda de un andador distancias cortas y presenta dolor ocasional en ingle y en muslo.

En los controles radiológicos no se objetiva hundimiento del vástago y aparece la zona proximal con la esclerotización del injerto (Fig. 6)

DISCUSIÓN

En el manejo de los defectos óseos femorales en los recambios de cadera, el uso de vástagos no cementados cónicos modulares tiene una amplia utilización con resultados aceptables.

Presentan todas las ventajas de la modularidad:

– Ajuste óptimo de acuerdo a las necesidades del paciente.

– Corrección de las diferencias de longitud de miembros inferiores.

– Ajuste del off-set.

– Ajustes de la anteversión.

Se basan en vástagos cónicos de fijación distal, en aleaciones de titanio, con recubrimiento con microporos, con una sección y estrías que permiten un ajuste y control rotacional y axial. Distintos estudios, han demostrado la regeneración ósea en el fémur proximal con estos vástagos.

Existen distintas referencias en la literatura en cuento a la fractura de vástagos cementados (Charnley o Exeter), con una incidencia de 0,67 % y escasas artículos sobre de vástagos no cementados.

En este caso, pensamos que la gran pérdida de masa ósea femoral proximal, ha llevado a una fatiga del implante y la consiguiente fractura femoral.

Aunque existen estudios de series, en donde tras 10 años de seguimiento, no se ha constatado ninguna fractura del implante, pensamos que en grandes defectos, es necesario el uso de injerto óseo, independientemente del tipo de fijación utilizada.

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