Autores: Borja Occhi Gómez, Sergio Bartolomé García, Marta García Vega, Alberto Rico Villoras, Aurelio Moreno Velasco
Centro: Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda
1. INTRODUCCIÓN
La artroplastia de cadera en pacientes jóvenes con displasia es una intervención quirúrgica compleja en pacientes con altas demandas funcionales y elevadas expectativas. Para minimizar la aparición de complicaciones es necesario realizar una correcta planificación quirúrgica, incluyendo la realización de un estudio con TC para valorar correctamente las alteraciones anatómicas de estos pacientes. En las denominadas luxaciones bajas según la clasificación de Hartofilakidis, que es la más frecuentemente utilizada en Europa en la actualidad, es fundamental implantar el cotilo en posición anatómica, buscando recuperar el centro de rotación original, y con una cobertura suficiente, valorando la necesidad de realizar una acetabuloplastia. En las luxaciones altas, debemos evitar un alargamiento excesivo de la extremidad que pueda provocar una lesión ciática tras recuperar el centro de rotación inicial, para lo que habrá que realizar una osteotomía femoral subtrocantérea en determinadas ocasiones.
2. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN
Presentamos el caso de una mujer de 44 años que acude a nuestras consultas hace 5 años con antecedente de displasia de caderas en la infancia, sin seguimiento periódico hasta la fecha y sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Refiere dolor e impotencia funcional. Su perímetro de marcha es de menos de 500 metros, y deambula con ayuda de un bastón.
A la exploración física presenta una discrepancia clínica de miembros inferiores con acortamiento de 1,5 cm del izquierdo, marcha en Trendelemburg bilateral y restricción importante de las rotaciones, con una puntuación de 9 puntos en la Escala Merle d’Aubigné.
3. ESTUDIO RADIOLÓGICO
En el estudio radiológico se objetiva una displasia tipo IV de Crowe en la cadera izquierda y tipo II de Crowe en la derecha (luxación alta de la cadera y displasia, respectivamente, según clasificación de Hartofilakidis), con coxartrosis Tönnis III bilateral (Fig. 1).
Se realiza así mismo una TC para valorar los detalles anatómicos y la anteversión femoral (Fig. 2).
4. PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA
Es fundamental una correcta planificación preoperatoria, especialmente en el caso de las displasias altas, donde se va a realizar un descenso importante del centro de rotación; en nuestro caso se identificó el paleocotilo, que estaba situado 5.15 cm por debajo del centro de rotación previo a la cirugía. Así mismo se planificó la osteotomía subtrocantérea a realizar (Fig.3).
5. TÉCNICA QUIRÚRGICA
En primer lugar se realiza la cirugía sobre la cadera izquierda, mediante un abordaje anterolateral, implantando un cotilo no cementado en su centro de rotación anatómico, y un vástago modular para displasia (S-ROM, DePuy), realizando una osteotomía transversal subtrocantérica de Rorabeck de 2 cm y autoinjerto de tablas óseas fijado con cerclajes (Fig.4). A los 7 meses se realiza la cirugía en la cadera derecha, mediante un abordaje anterolateral, implantando el cotilo en posición anatómica, suplementándolo con acetabuloplastia con cabeza femoral autóloga y fijándola con 3 tornillos canulados de rosca parcial; así mismo se implantó un vástago modular para displasia (S-ROM, DePuy).
6. EVOLUCIÓN Y RESULTADOS
En la actualidad (Fig.5), 3 años y medio después de las cirugías, la paciente no refiere dolor y realiza deambulación independiente sin ayudas. Utiliza un alza de 0,5 cm en el miembro inferior izquierdo. Así mismo presenta una valoración de 17 puntos en la escala de Merle D’Aubigne.
No hubo pseudoartrosis en la zona de la osteotomía ni otras complicaciones durante el seguimiento.
7. CONCLUSIONES
La artroplastia total de cadera en pacientes jóvenes con displasia de cadera es una intervención quirúrgica compleja que necesita una cuidadosa planificación preoperatoria1,2.
Debe valorarse cuál es la cadera inicial a tratar, para poder corregir posibles dismetrías en la segunda cirugía.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de que ocurra una pseudoartrosis en la zona de la osteotomía, siendo la osteotomía transversa la que mejores resultados presenta3,4. Otras complicaciones posibles son la luxación, cojera, necesidad de dispositivos de ayuda para la deambulación y la necesidad de una cirugía de revisión.
En los casos de luxaciones altas de cadera, en ocasiones, es necesario realizar una osteotomía subtrocantérica asociada para evitar lesiones en el nervio ciático, en especial si se prevé un alargamiento de más de 2,5 cm del miembro afectado, como era nuestro caso5.
No hay bibliografía suficiente para optar por la cementación o no del vástago femoral, por lo que más estudios serán necesarios5, pero parece razonable optar si es posible por los no cementados.
A pesar de la mejoría clínica significativa con este tipo de cirugía, las puntuaciones finales suelen ser inferiores a las artroplastias por artrosis primaria5; en nuestro caso los resultados fueron excelentes.
8. BIBLIOGRAFÍA
1. Steven J. MacDonald, Chris Cole, Jeff Guerin, Cecil H. Rorabeck, Robert B. Bourne, Richard W. McCalden: Extended trochanteric osteotomy via the direct lateral approach in revision hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2003 December; (417): 210–216.
2. Berend KR, Sporer SM, Sierra RJ, Glassman AH, Morris MJ. Achieving stability and lower-limb length in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2010 Nov 17; 92(16):2737-52.
3. Li C, Zhang C, Zhang M, Ding Y.: Comparison of transverse and modified subtrochanteric femoral shortening osteotomy in total hip arthroplasty for developmental dysplasia of hip: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Oct 3;15:331.
4. Aaron J. Krych, MD; James L. Howard, MD; Robert T. Trousdale, MD; Miguel E. Cabanela, MD; Daniel J. Berry, MD.: Total Hip Arthroplasty with Shortening Subtrochanteric Osteotomy in Crowe Type-IV Developmental Dysplasia.Surgical Technique. J Bone Joint Surg Am, 2010 Sep; 92 (Supplement 1 Part 2): 176 -187.
5. Masonis JL, Patel JV, Miu A, Bourne RB, McCalden R, Macdonald SJ, Rorabeck CH.: Subtrochanteric shortening and derotational osteotomy in primary total hip arthroplasty for patients with severe hip dysplasia: 5-year follow-up. J Arthroplasty. 2003 Apr; 18(3 Suppl 1): 68-73.
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