ANÁLISIS DE INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE ARTRITIS SÉPTICA TRAS RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN DE ALCORCÓN

do del antibiograma, con ajuste posterior de tratamien-to en función del mismo; de modo que el tiempo medio de antibioterapia instaurado fue de seis semanas (dos semanas de ingreso con antibiótico intravenoso y un mes más de tratamiento oral).

Todos estos datos fueron analizados mediante el programa informático SPSS 17, utilizándose el test Chi-cuadrado el test de Mann-Whitnney. También se realizó una revisión bibliográfica de la literatura a través de las bases de datos de Clinical Key, Up To Date y Pub Med.

Obtuvimos 11 pacientes con clínica sugerente de infec-ción (o al menos complicación postoperatoria inmedia-ta, como hematoma/hemartros), por lo que la tasa de artritis séptica (o sospecha) fue de 2,57%.

La mediana de edad dentro de estos pacientes infec-tados fue de 27 años (de 20 a 45). No hubo ninguna mujer ni ningún diabético dentro de los casos de infec-ción y sólo 3 de los 11 pacientes fumaban. En ningún paciente infectado se había realizado cirugía previa sobre dicha rodilla, aunque en 6 pacientes se realizó algún otro gesto quirúrgico dentro del mismo procedi-miento (2 pacientes con sutura meniscal, 3 pacientes con meniscectomía parcial y 1 paciente con meniscec-tomía parcial y perforaciones tipo Pridie por lesión con-dral). En 10 pacientes de los infectados se utilizó injerto autólogo mediante técnica HTH y sólo en un caso fue ST-RI autólogo.

La media de tiempo desde la cirugía hasta el diagnós-tico de artritis séptica o sospecha de la misma fue de 12,66 días. Los gérmenes identificados fueron staphylo-coccus aureus (27%), staphylococcus epidermidis (27%) y streptococcus viridans (9%). En el 36% restante, los cultivos fueron estériles. De modo que si quitamos los pacientes con cultivos negativos, la incidencia de artri-tis séptica real desciende a 1.6%. Sin embargo nosotros incluimos en nuestro estudio a todos los pacientes tra-tados como diagnóstico de artritis séptica, a pesar de tener cultivos estériles. Así, analizamos los pacientes diagnosticados de infección o sospecha frente a los no infectados.

En cuanto a la edad, la media de los pacientes infecta-dos fue de 29,54 años y en los no infectados, de 20,16; de modo que no se encontraron diferencias entre estos grupos. En cuanto al sexo, todos los pacientes infecta-dos fueron hombres, frente al 83.17% en el grupo de no infectados, de modo que sí se encontró diferencia, aunque ésta no fue significativa, (p=0.2).

Si teníamos en cuenta el tabaco, el 27.27% de pacientes del grupo de infectados fumaba, frente al 28.12% en los

no infectados; con lo que tampoco se observaron dife-rencias.  En cuanto a la diabetes mellitus, no tuvimos ningún paciente diabético en el grupo de infectados, de hecho solo existía un diabético en toda la muestra, con lo que no pudimos establecer ninguna comparación.

Teniendo en cuenta las cirugías previas sobre dicha rodilla, no se realizó ninguna cirugía previa en el grupo de infectados, frente al 14.18% de cirugías previas en el grupo de no infectados; sin embargo esta diferencia tampoco fue significativa (p=0.3).

Por último, en cuanto a la utilización de aloinjerto, no había ningún paciente con aloinjerto en el grupo de infectados, frente al 6.32% en el grupo de no infecta-dos, sin embargo tampoco esta diferencia fue significa-tiva (p=1).

4.DISCUSIÓN

La incidencia de artritis séptica tras reconstrucción del LCA varía entre 0,14% y el 1,78%1,2,3 según las series. En nuestra serie, si consideramos todos los pacientes con sospecha clínica inicial, la incidencia fue superior a lo publicado en la mayoría de artículos, con un 2,5%.

En el trabajo de Katz et al4, de los 801 pacientes inter-venidos de ligamentoplastia de LCA, 6 tuvieron artritis séptica, con una tasa de infección del 0,75%. Uno de los criterios necesarios para considerar que un paciente tiene artritis séptica en este trabajo, es que el cultivo del líquido extraído en la artrocentesis fuese positivo. Nosotros, hemos incluido pacientes con cultivos tanto positivos como negativos, de modo que de no incluir a los pacientes con cultivos negativos, tendríamos una tasa de infección del 1,64%. Sin embargo, preferimos tratar a todos los pacientes con sospecha inicial de artri-tis séptica, dado las graves consecuencias que podría tener el infradiagnóstico o el diagnóstico tardío de esta patología. Pensamos por tanto, que estos pacientes con cultivos negativos, pero con clínica de dolor y derrame intraarticular, correspondan probablemente a hemato-mas o derrames postquirúrgicos.

En la serie de Judd et al5 de los 1615 pacientes incluidos en el estudio desde 1994 hasta 2001, solo 11 pacientes se infectaron, lo que supuso una tasa de infección del 0,68%. Sin embargo, todas estas infecciones tuvieron lugar sólo en los tres primeros años del estudio, con lo que aumentaría su incidencia de artritis séptica a 2,6. Por otro lado, en el trabajo que publicaron Crawford et al6, de los 331 pacientes incluidos en el estudio, 11 tuvieron artritis séptica, con una incidencia del 3,3%. Sin embargo esta alta tasa de infección está relacionada con las técnicas de esterilización del injerto, de modo que pacientes en los que no se había utilizado autoin-jerto o aloinjerto estéril (y en los que se usaron técnicas

de asepsia exclusivamente) tenían más riesgo de infec-ción.

Nosotros incluimos pacientes con sospecha clínica y cultivos negativos, con lo que aumenta nuestra inciden-cia respecto a la mayoría de las series publicadas, las cuales toman como criterio de inclusión la necesidad de tener un cultivo positivo. De hecho si solo tenemos en cuenta nuestros cultivos positivos, nuestra incidencia disminuiría al 1.6%. Además, sería interesante revisar la incidencia en función del año de intervención y valo-rar si ha ido disminuyendo con las nuevas técnicas de esterilización del instrumental, la mejora en cuanto a las instalaciones en el quirófano, los nuevos protocolos de profilaxis antibiótica, las nuevas técnicas e instrumenta-les para fijación de la plastia y la mayor experiencia de nuestros cirujanos, que reduce actualmente el tiempo de cirugía.

Clásicamente se han relacionado edad, sexo, diabetes, tabaco, uso de aloinjerto y cirugías previas sobre dicha rodilla como factores de riesgo2,5,7,8,9, aunque esta rela-ción no es universal, de modo que no todos los tra-bajos han encontrado diferencias en cuanto a estos factores1,2,5,8. Nosotros tampoco hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre dichos factores de riesgo.

En cuanto a la selección del injerto, de nuevo, en el trabajo de Katz4 en 4 de 6 pacientes infectados se uti-lizó autoinjerto y en 2 aloinjerto. De modo que en su serie, los pacientes con autoinjerto tenían casi el doble de probabilidad de sufrir infección que pacientes en los que se utilizó aloinjerto, pero las diferencias no fueron significativas. Esto viene justificado por el protocolo de esterilización de la plastia cuando se utiliza aloin-jerto, que no se usa en los autoinjertos.  Por otro lado Maletis et al2, encuentran un riesgo 8,2 veces mayor de infección en autoinjerto de isquiotibiales que en HTH; sin embargo no hay diferencia en cuanto a utilizar aloinjerto o autoinjerto de HTH. Barker et al10 analizan la selección de aloinjerto y autoinjerto tanto de HTH como de isquiotibiales de manera independiente. No hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia en la selección global de autoinjertos y aloinjertos; sin embargo sí había un riesgo mayor en cuanto a la selec-ción de autoinjerto de isquiotibiales comparada tanto con autoinjerto de HTH como aloinjerto, siendo ambas diferencias significativas. En nuestra serie el 90,4% de los pacientes intervenidos de ligamentoplastia fue con la técnica HTH, de modo que el 90,9% de infecciones corresponden a infecciones de HTH y solo en 1 de los 11 pacientes infectados se había utilizado ST-RI. Una vez más, necesitaríamos ampliar la muestra e incluir más pacientes con plastia de ST-RI para poder compa-rar ambos resultados. Además, solo en el 6.01% de los pacientes intervenidos se había utilizado aloinjerto, de

modo que en el 100% de los pacientes infectados se había utilizado autoinjerto. Esto es otro factor a tener en cuenta, ya que la propia extracción del autoinjerto durante el mismo acto quirúrgico incrementa el tiempo de cirugía.

Judd5 también hace referencia en su serie a una mayor incidencia de infección en pacientes en los que se había realizado alguna cirugía previa sobre dicha rodilla (RR 1,9) y más aún si había sido reconstrucción previa de LCA (RR 5,1). Nosotros no tuvimos ningún paciente infectado en el que se hubiera realizado alguna cirugía previa sobre dicha rodilla, sin embargo, en 6 de ellos se llevaron a cabo procedimientos añadidos a la ligamen-toplastia (meniscectomía, suturas meniscales o perfo-raciones), lo cual incrementa el tiempo quirúrgico. De modo que precisaríamos nuevos estudios para evaluar tanto el número de cirugías añadidas en el mismo pro-cedimiento como el tiempo quirúrgico.

Por otro lado, el tabaco también se ha asociado clási-camente como factor de riesgo que aumenta la tasa de infección de ligamentoplastia de LCA. Así, Cancienne et al9 en su trabajo publicado en 2015 demuestran que en pacientes fumadores la tasa de infección es del 2% y en no fumadores del 0.9%, siendo esta diferencia significa-tiva. En nuestro estudio, sin embargo, no encontramos diferencias entre fumadores (que adquirieron una tasa de infección del 2.5%) y no fumadores (que fue de 2.6%).

Pacientes diabéticos también fueron identificados como pacientes de mayor riesgo de artritis séptica tras la ciru-gía. Así Brophy et al8 en una cohorte de 2.198 pacien-tes, encuentra un riesgo mayor de sufrir infección en pacientes diabéticos frente a los que no lo son, con un OR de 18.8 y siendo esta diferencia significativa. Noso-tros no tuvimos ningún paciente diabético dentro de la muestra de artritis séptica, y solo tuvimos uno dentro de los no infectados, con lo que no pudimos establecer ningún tipo de asociación.

Por último, los microorganismos clásicamente rela-cionados como causantes de artritis séptica tras reconstrucción de LCA son staphylococcus aureus y staphylococcus coagulasa negativo (sobre todo sta-phylococcus epidermidis)2,4,10,11, lo cual coincide con  nuestra serie.

Las limitaciones principales de este estudio son que se trata de un estudio retrospectivo y que la muestra es pequeña en relación con lo que hay publicado hasta el momento sobre el mismo tema.  Además, este estudio recoge pacientes desde el año en que se abrió este hos-pital, en el cuál los protocolos quirúrgicos no estaban informatizados, con lo que no disponemos de la infor-mación suficiente acerca de los implantes de fijación de la plastia utilizados en cada cirugía.

 La mayoría de trabajos publicados relacionados tienen un nivel de evidencia III o IV, con lo que deberíamos realizar estudios prospectivos con mayor número de pacientes.  Además, deberíamos  incluir en los siguien-tes estudios el tipo de fijación de implante, el tiempo quirúrgico (que se incrementa al sacar el autoinjerto y con cirugías añadidas dentro del mismo procedimiento); así como los resultados funcionales posteriores.

En nuestra serie, la tasa de infección o sospecha de la misma tras la cirugía del LCA fue de 2,5%; superior a lo publicado en otros estudios. Sin embargo, si solo tenemos en cuenta los cultivos positivos (como hacen la mayoría de las series), esta disminuye a 1.6%.

Clásicamente se han relacionado la edad, el sexo, la diabetes, el tabaco y el uso de aloinjerto así como ciru-gías previas sobre dicha rodilla como factores de riesgo; si bien es verdad que no es una relación universal; de modo que nosotros tampoco hemos encontrado facto-res de riesgo asociados.

La escasa evidencia de las publicaciones sobre el tema nuestro escaso tamaño muestral fueron las principales limitaciones; con lo que debemos realizar estudios prospectivos y con mayor tamaño muestral.

1.Westermann R, Anthony CA, Duchman KR, Gao Y, Pugely AJ, Hettrich CM et al. Infection following Ante-rior Cruciate Ligament Reconstruction: An Analysis of 6,389 Cases. J Knee Surg. 2016 Oct 25.

2.Maletis GB, Inacio M, Reynolds S, Desmond JL, MaletisMM and Funahashi TT. Incidence of Postopera-tive Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Infec-tions. Am J Sports Med. Vol. 41, No. 8

3.Fong SY, Tan JL. Septic Arthritis after Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Ann Acad Med Singapore. 2004;33:228-34.

4.Katz LM, Battaglia TC, Patino P, Reichmann W, Hunter DJ, Richmond JC. A retrospective comparison of the incidence of bacterial infection following anterior cru-ciate ligament reconstruction with autograft versus allo-graft. Arthroscopy. 2008 Dec;24(12):1330-5.

5.Judd D, Bottoni C, Kim D, Burke M, Hooker S. Infections following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2006 Apr;22(4):375-84.

6.Crawford C, Kainer M, Jernigan D, Banerjee S, Friedman C, Ahmed F et al. Investigation of Postope-rative Allograft-Associated Infections in Patients Who Underwent Musculoskeletal Allograft Implantation. CID. 2005;41:195–200.

7.Calvo R, Figueroa D, Vaisman A, Anastasiadis Z, De La Fuente P, Olid A et al. Experiencia y Manejo en Artri-tis Séptica en Cirugía de Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior. Artroscopia. 2014;21(3):95-101.

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9.Cancienne JM, Gwathmey FW, Miller MD and Werner BC. Tobacco Use Is Associated With Increa-sed Complications After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med. Vol. 44, No. 1.

10.Barker JU, Drakos MC, Maak TG, Warren RF, Williams RJ, Allen AA et al. Effect of graft selection on the incidence of postoperative infection in anterior cru-ciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2010 Feb;38(2):281-6.

11.Binnet MS and Basarir K. Risk and Outcome of Infection After Different Arthroscopic Anterior Crucia-te Ligament Reconstruction Techniques. Arthroscopy. 2007 August;23(8):862-8.